К написанию поста меня натолкнула ситуация на приеме.
Во время приема пациентке для коррекции симптомов аденомиоза (эндометриоза матки) рекомендовал начать прием КОКов (у пациентки из-за эндометриоза обильная менструация, длительные кровянистые выделения до и после менструации, другие причины были исключены, от приема препаратов на основе диеногеста (это первая линия препаратов при эндометриозе) пациентка отказалась, но КОКи тоже не плохой вариант.
Естественно предварительно был собран полный анамнез (анамнез это совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путём расспроса обследуемого).
Пациентка была очень удивлена:
«Доктор, Вы что даже анализы на гормоны мне не назначите? Как же Вы подберете мне КОК (гормональный контрацептив?»
Да, не назначу, ни один, более того скажу, что вообще никакие обследования не нужны.
Пациентка была очень удивлена, я думаю читающий этот пост тоже обескуражен.
В интернете загуглил:
Какие анализы сдать, чтобы назначить гормональные контрацептивы
Получил много сайтов, где предлагается куча обследований и чек-апов, после которых будет подобран КОК (стоимость таких обследований и чек-апов была от 8000 до 15000 руб).
Ну что, давайте разбираться: доказательная медицина против маркетинговых чекапов для подбора КОКов.
Вот такие предлагают обследования (скопировал на одном из сайтов):
✔ Гинекологический осмотр на кресле;
✔ Кольпоскопия расширенная с пробой Шиллера;
✔ Онкоцитология шейки матки;
✔ Анализы крови на гормональный фон (ФСГ, ЛГ, пролактин, прогестерон, эстрадиол, тестостерон, ДГЭА-сульфат, 17-ОН-прогестерон и др.);
✔ Биохимический анализ крови (печеночные пробы, холестерин, триглицериды, сахар и др.);
✔ Анализ гемостаза (свертываемость - фибриноген, ПТИ, тромбиновое время);
✔ Консультация врача маммолога
✔ УЗИ молочных желез;
✔ УЗИ органов малого таза.
Стоимость такого «подбора» КОКов — 15 000 руб.
✅ А теперь с точки зрения доказательной медицины:
для назначения КОКОв НЕ НУЖНЫ:
- анализы крови на гормоны
- биохимический анализ крови
- УЗИ малого таза
- УЗИ молочных желез
С точки зрения доказательной медицины нужны только: сбор анамнеза и измерение давления.
Почему?
Давайте разбираться. Опираться мы будем только на доказательную медицину, на качественные научные исследования.
✅ В своей практике я часто обращаюсь за помощью по поиску современной научной достоверной медицинской информацией к ресурсу — UpToDate.
UpToDate это подробный клинический информационный ресурс, построенный на принципах доказательной медицины. Можно сказать, что это концентрат доказательной медицины. Кому будет интересно может подробно в интернете почитать про данный медицинский информационный ресурс.
Конечно не только его я использую для поиска современной медицинской научной информации.
✅ Так что же мы на этом ресурсе можем найти по поводу подбора КОКов?
Переведенная цитата оттуда:
«Гормональные контрацептивы могут быть безопасно предоставлены после сбора анамнеза и измерения артериального давления. Дополнительное тестирование не требуется у неосложненных с медицинской точки зрения женщин».
Тадам! И все!
А как же обследования на 15 000 руб, которыми пестрит интернет, предлагая подобрать индивидуально конкретной пациентке гормональный контрацептив?
А это, извините, бизнес, ничего личного.
✅ Давайте подробно в этом разберемся.
1. Сдача анализа крови на половые гормоны перед подбором КОКов.
В иерархии бессмысленности этого пункта — сдаче анализа крови на половые гормоны при назначении КОКов я бы отдал первое место.
Почему?
Давайте посмотрим на механизм работы КОКов:
При приеме гормональных контрацептивов в организм поступают гормоны из препарата, их «видит» гипоталамус и гипофиз и «понимает», что яичники сами стали вырабатывать гормоны и перестает подавать сигналы на выработку гормонов яичниками, яичники попросту выключаются из работы на время приема гормональных контрацептивов. КОКи просто выключают систему: гипоталамус-гипофиз-яичники.
Пока принимаются КОКи эта гормональная система не работает:
фолликулы в яичниках не растут, не выделяют эстрогены, овуляция не происходит.
✅ А соответственно вывод: какой смысл в предварительно сданных половых гормонах, если эта система будет при приеме КОКов полностью отключена?
Правильно, никакого смысла нет.
А тем более такие рекомендации - «по уровню гормонов мы подберем индивидуально подходящий Вам КОК» - это чушь полная.
2. Биохимический анализ крови перед назначением КОКов.
Тут на первый взгляд может показаться логичным данное назначение: проверить нет ли противопоказаний для приема гормональных контрацентивов,
т.е для выявления почечной и печеночной недостаточности.
Но эти тяжелые заболевания точно без жалоб не обойдутся (это исключается с помощью сбора жалоб и анамнеза у пациентки).
3. УЗИ малого таза для назначения КОКов
По стандарту оказания медицинской помощи УЗИ малого таза рекомендовано делать всем женщинам 1 раз в год, даже без жалоб и без «находок» на гинекологическом кресле во время осмотра гинекологом. Да, это бывает в отдельных случаях полезно. О необходимости такой рекомендации можно дискутировать и это предмет для большого отдельного разговора, поэтому не будем отвлекаться.
Но, рутинно у женщины без жалоб и наличия в анамнезе гинекологических заболеваний, при которых противопоказано назначение КОКов,
УЗИ перед планированием назначения КОКов не даст никакой дополнительной информации.
4. УЗИ молочных желез перед назначением КОКов.
Тут вроде бы все логично — для исключения противопоказаний для назначения КОКов — исключить рак молочной железы.
НО, первое — УЗИ молочных желез не является скрининговым методом рака молочных желез. Второе, данный метод увеличивает частоту ложноположительных результатов (в медицине это называется гипердиагностика — если вкратце — диагностическая находка у человека заболевания, которого у него на самом деле нет), которые приводят потом к ненужным вмешательствам, в том числе биопсии. Этот метод может использоваться для оценки образования, которое было выявлено при пальпации молочной железы и дополнять данные маммографии при неоднозначных находках.
Этот пункт навел меня на мысль написать в ближайшем будущем пост про гипердиагностику в медицине, это очень большая медицинская проблема. Сейчас не будем отвлекаться.
5. Цитология шейки матки и кольпоскопия.
Если женщина регулярно посещает гинеколога и регулярно сдает анализ на цитологию шейки матки( цитология ш/матки 1 раз в 3 года или 1 раз в год в зависимости от группы наблюдения), то зачем еще раз сдавать перед назначением КОКов.
6. Анализ гемостаза (коагулограмма) перед назначением КОКов.
Вот тут самое интересное.
Самый большой страх при назаначении КОКов — это возникновение тромбозов, т.к. это потенциально опасная для жизни ситуация. Но тут дело в том, что коагулограмма — это анализ который не позволяет предсказать риск этих тромбозов.
БОльшую ценность при исключении факторов риска тромбозов перед назначением КОКов имеет сбор личного и семейного анамнеза, касающихся проблем с системой гемостаза (тромбозы, инфаркты, инсульты у пациентки и/или у родственников).
Тут есть одно но.
Есть женщины, у которых в личном и семейном анамнезе не было никаких тромбозов. Но у них потенциально может быть тромбофилия — это заболевание, которое приводит к тромбозам. И в сочетании с КОКами такой риск увеличивается, а в стандарты диагностики перед назначением КОКов сдача анализа на генетическую предрасположенность к тромбофилиям не входит.
Таких женщин очень очень мало, но они есть.
Вроде бы все просто — давайте всем перед назначением КОКов назначит анализ — скрининг на наследственную тромбофилию.
В клинических рекомендациях этого нет.
Почему?
С одной стороны это не решит проблему полностью — на все мутации системы гемостаза провериться стоит очень дорого, да и выявление данных мутаций нам не скажет со 100% вероятностью, что обязательно будет тромбоз. Плюс к этому назначать это анализ всем рутинно, если встречается эти мутации в популяции менее, чем у 1%…..
А если включить это в клинические рекомендации перед назначением КОКов, значит это будет обязательным к исполнению врачами и можно будет сдать бесплатно по ОМС, а это колоссальные деньги.
В общем в этом вопросе в настоящее время точка не поставлена.
Поэтому в настоящее время мы полагаемся на действующие рекомендации ВОЗ: рутинный скрининг на наследственную тромбофилию перед назначением КОКов не рекомендуется.
✅ Тогда нужно четко представлять кому же точно нельзя принимать КОКи.
Есть ли такие рекомендации?
ЕСТЬ.
Неприемлемый риск — когда принимать КОКи абсолютно НЕЛЬЗЯ:
● Возраст ≥35 лет и курение ≥15 сигарет в день
● Несколько факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний артерий (таких как пожилой возраст, курение, диабет и гипертония)
● Гипертония (систолический ≥160 мм рт.ст. или диастолический ≥100 мм рт.ст.)
● Венозная тромбоэмболия (ВТЭ)
● Ишемическая болезнь сердца
● Перенесенный инсульт
● Осложненная болезнь клапанного аппарата сердца (легочная гипертензия, риск фибрилляции предсердий, история подострого бактериального эндокардита)
● Текущий рак молочной железы
● Текущий (декомпенсированный) цирроз
● Гепатоклеточная аденома или злокачественная гепатома
● Мигрень с аурой
● Сахарный диабет продолжительностью более 20 лет или с нефропатией, ретинопацией или невропатией
Риски перевешивают преимущества
— это та ситуация, если ничто другое не доступно или приемлемо для пациента, и они были проконсультированы о потенциальных рисках. Могут потребоваться последующие действия для обеспечения безопасности непрерывного использования.
Если простыми словами — лучше не использовать КОКи, но категоричность чуть меньшая, по сравнению с перечнем Неприемлемого риска (описанного выше).
● Возраст ≥35 лет и курение <15 сигарет в день
● Гипертония (систолическая от 140 до 159 мм рт.ст. или диастолическая от 90 до 99 мм рт.ст.)
● Гипертония адекватно контролируется лекарствами.
● Прошлый рак молочной железы и отсутствие признаков текущего заболевания в течение пяти лет
● Текущая болезнь желчного пузыря
● Малабсорбтивная бариатрическая хирургия
● Поверхностный венозный тромбоз (острый или анамнез)
● Воспалительные заболевания кишечника с факторами риска тромбоэмболии (активное или обширное заболевание, хирургия, иммобилизация, использование кортикостероидов, дефицит витаминов или обезвоживание)
Поэтому именно анамнез и измерение давления может выявить противопоказания к КОКам.
И если по анамнезу есть основания заподозрить состояние при котором возможно КОКи будут противопоказаны, то будет назначено дополнительное обследование.
#гинеколог_говорит
Леонид Перекрест
Статья носит ознакомительный характер и не может заменить консультацию врача