Вступление
Похоже, что сейчас большинство теоретиков и клиницистов всё чаще склоняются в применению подходов широкого спектра в лечении пациентов. Например, существует текущий тренд к использованию холистических вмешательств, которые не только рассматривают личностные, межличностные и системные факторы - но также отстаивают пользу включения отдельного "трансперсонального" (т.е. духовного) измерения.
Мультимодальная терапия (ММТ) стремится сочетать широкий и интерактивный набор систематических стратегий, и предлагает конкретные диагностические тактики для усовершенствования обследования, предоставления прицельного спектра эффективных вмешательств и улучшения исходов лечения.
Как психотерапевтический подход, теоретически ММТ покоится на обширном основании теории социального и когнитивного научения, при этом также пользуясь эффективными техниками из многих дополнительных дисциплин - необязательно при этом подписываясь под какими-то частными теориями (т.е. придерживается технического эклектизма).
ММТ опирается на предпосылку, что большинство психологических проблем - многомерны, многослойны и имеют множество детерминирующих причин, и что всесторонняя терапия призывает к тщательной оценке семи измерений, или "модальностей", в которых функционирует личность: поведение, эмоции, ощущения, воображение, мышление, социальные отношения и биологические процессы.
С учётом того, что самое распространённое биологическое вмешательство - применение психотропных препаратов, то первые буквы этих семи модальностей можно сложить в удобный (на английском) акроним BASIC I.D - хотя стоит помнить, что модальность "D" (Drugs, лекарства) на самом деле обозначает целый ряд медицинских и биологических факторов.
Прим.пер.: стоит объявить конкурс на русскоязычную адаптацию со схожими свойствами - у автора перевода ничего лучше, чем "СМАК-ОВО" (Сенсорные, Моторные, Аффективные, Когнитивные - Отношения, Воображение, Организм), не вышло
Детальный подход к обследованию в ММТ был разработан в результате клинических наблюдений, показывающих довольно высокую частоту рецидива у пациентов, которые получали "узкополосную", нежели "широко-спектральную" терапию (Лазарус, 1989). Хотя многие системы склонны обследовать обычные переменные "АВС" (т.е. Affect, Behavior, Cognition - примерно "чувства, действия, мысли"), многие при этом недостаточно изучают или просто упускают значительные сенсорные, образные, межличностные и биологические детали.
Таким образом, нетронутые избытки и недостатки в этих измерениях человеческого функционирования подвергают пациентов риску уязвимости к откату назад. Другими словами, мы подчёркиваем широту терапевтического охвата. На протяжении множества лет мои наблюдения раз за разом указывали, что прочные результаты лечения происходят, когда обследуется вся система BASIC I.D., после чего значимые проблемы в каждой модальности систематически прорабатываются (Лазарус, 1989; 1997; 2005)
ММТ, однако, в некотором смысле ошибочное наименование для такого подхода - потому что не существует ни одного метода терапии, который был бы совершенно уникален для этого метода. Скорее, ММТ предлагает набор оригинальных процедур обследования, которые способствуют улучшению результатов лечения, проливая свет на интерактивные процессы, стоящие за проблемами пациента, и подсказывая, какие техники будут наиболее уместными и как выбрать оптимальный режим их применения.
Необходимо подчеркнуть, что в ММТ специалист старается пользоваться, когда это только возможно и применимо, эмпирически поддерживаемыми вмешательствам. Таким образом, практики ММТ, как правило, оказывают в авангарде в своей области, отталкиваясь от научных и клинических открытий из всех достоверных источников.
Позиция технического эклектизма - центральное и поворотное звено в ММТ, и в следующей секции об этом будет сказано подробнее. Сейчас, впрочем, важно подчеркнуть, что подход ММТ рассматривает теоретическую эклектику, или любые попытки синкретически соединить различные теории в надежде произвести более рабочую технику, как бесплодные и обманчивые (Лазарус, 2005).
Систематическая техническая эклектика, с другой стороны, раскрывает массу путей, которые могут улучшить и терапевтическое понимание ситуации пациента, и эффективность его лечения (Лазарус, Бьютлер и Норкросс, 1992).
Этот упор на техники ни в коем случае не намекает игнорировать значимость рабочего альянса и контакта между терапевтами и клиентами, которые должны быть развиты для эффективности всех прочих процедур. Терапевтические отношения - понимаются в качестве почвы, которая позволяет техническим стратегиям "прорасти".
1. Теоретические основания
А. Теория социального научения
Как упомянуто в предыдущем разделе, ММТ опирается на принципы и процедуры экспериментальной психологии, наиболее всего из областей теории социального и когнитивного научения. В сущности, теория социального научения утверждает, что любое поведение (нормальное и аномальное) - образуется, сохраняется и изменяется благодаря событиям окружающей среды.
Если классические теории поведения покоились на аналоговых экспериментах с животными и были решительно механистическими (предлагая довольно упрощённый анализ совпадений стимула и реакции), рост того, что сейчас называют когнитивно-бихевиоральной терапией (КБТ), коренится на куда более утончённых основаниях. Так, основной фокус внимания - на непрерывной взаимности между действиями личности и последствиями среды.
Теория социального научения также признаёт, что ассоциации играют ключевую роль во всех процессах научения. Иными словами, события, которые происходят одновременно или почти сразу друг за другом, наверняка окажутся связанными психологически.
Можно говорить, что ассоциация имеет место, когда реакции, вызываемые одним набором стимулов, подобны тем, что вызываются другими стимулами. Базисная триада социального научения - состоит из классического (респондентного) обусловливания, оперантного (инструментального) обусловливания и моделирования, как и других викарных (наблюдательных) процессов.
Наконец, вдобавок к вышесказанному - не будем забывать о своеобразном использовании речи, ожиданиях, избирательном внимании, целях и стандартах, а также о влиянии множества личностных ценностей, установок и верований. Индивидуальные мысли могут предопределять, какие стимулы человек будет замечать, как их оценивать и как долго на них концентрироваться.
Хотя отдать должное всем нюансам теории социального научения - явно за рамками данной статьи, я надеюсь, что её уровень искушённости и основанный на экспериментальных данных подход вполне можно оценить.
В. Технический эклектизм
Существенное для ММТ понятие - уже упомянутый технический эклектизм. Хотя до сих пор существуют приверженцы многих школ, которые отказываются заглядывать за рамки своих избранных теорий в поисках идей и методов, способных увеличить их клиническую продуктивность, всё возрастающее число терапевтов осознаёт, что ни одна отдельная модель не может со всей вероятность предоставить ответы на все случаи. Следовательно, такие клиницисты проявляют готовность включать различные методы и процедур в свою практику.
Стоит отметить, однако, что существует несколько разных способов комбинации различных методов, включая:
а) Использование нескольких техник в рамках заданного подхода (напр., экспозиция, предотвращение реакций и поведенческое моделирование в бихевиоральной парадигме);
б) Сочетание техник из разных дисциплин (в особенности при столкновении с видимо неподатливой проблемой пациента);
в) Применение медикаментов в сочетании с психосоциальными вмешательствами;
г) Проведение терапии определённых клиентов путём комбинации индивидуальной, групповой и/или семейной терапии, или же
д) Обращение к сторонним дисциплинам (напр., социальные службы в случаях трудовой реабилитации)
Как я это вижу, существует три принципиальных маршрута к интеграции в психотерапии:
1) Технический эклектизм
2) Теоретическая интеграция
3) Универсальные факторы.
Необходимо подчеркнуть, что те, кто пытаются сшить вместе различные или даже разнородные теории (теоретическая интеграция), значительно отличаются от тех, кто сохраняет теоретическую последовательность, но применяет разнообразные техники (технический эклектизм).
В сущности, похоже, что нет никаких данных в поддержку мнения, что коктейль из различных теорий может приводить к более действенным терапевтическим техникам или порождать синергетические эффекты на практике. Кроме того, те, кто размышляют об универсальных общих ингредиентах, разделяемых различными терапиями (напр., самоэффективность, оптимизм или коррективные эмоциональные переживания) - часто игнорируют критические различия, слишком упирая на присущие сходства.
Невозможно переоценить тот факт, что эффективность частных техник может не иметь абсолютно никакой связи с теориями, которые их породили. Техники могут, по факту, быть реально эффективными за счёт причин, которые даже отдаленно не касаются тех теоретических идей, что дали им жизнь изначально. Это не означает, что техники оперируют и функционируют "в вакууме" сами по себе.
Теории необходимы для объяснения или предсказания различных явлений, они помогают нам извлекать объективный смысл из безумного хаоса наблюдений и утверждений. Именно потому, что теории социально-когнитивного научения построены экспериментально, ММТ предана им в отличие от любых других постулатов на рынке идей. Однако клинически имеет смысл избирать видимо эффективные техники из любой дисциплины, необязательно подписываясь под теми теориями, что их породили.
Также нельзя не подчеркнуть, что в ММТ отбор и разработка специфических техник вовсе не руководствуются прихотью. Напротив, позиция ММТ заключается в том, что эклектизм оправдан лишь тогда, когда:
а) Для некого частного расстройства не существует пока что эмпирически обоснованных вмешательств; или
б) Эмпирически заверенные вмешательства не приносят ожидаемых желанных результатов
Таким образом, если эмпирически поддерживаемые вмешательства, несмотря на надлежащее применение, не приносят ожидаемой пользы, то специалист имеет право прибегнуть к менее "авторизованным" процедурам, или рискнуть разработать новые стратегии. По факту, я бы сказал так, что клиническая результативность практика прямо пропорциональна диапазону эффективных тактик, стратегий и методов в его репертуаре.
Тем не менее, следует обратить внимание на то, что стихийное сочетание понадёрганных откуда попало техник без вразумительного обоснования скорее всего завершится синкретическим замешательством и недоумением. В силу чего такие самовольные "окрошки" из различных приёмов не заслуживают уважения.
2. Мультимодальное обследование и лечение
A. BASIC I.D. (CМАКО-ВО)
Тогда как многие психотерапевтические подходы, используемые сегодня, тримодальны (т.е. адресуют знакомые нам эмоции, когниции и поведение), исходы нескольких анализов указали на важную роль терапевтической широты для сохранения результатов лечения. ММТ адресует эту проблему, обращая внимание клинициста не менее чем к семи частным, но интерактивно взаимодействующим модальностям.
В основе мы все представляем собой биологические организмы (биохимические/нейрофизиологические сущности), которые себя ведут (действуют и реагируют), переживают (испытывают аффективные реакции), ощущают (откликаются на тактильные, олфакторные, густаторные, визуальные и аудиторные стимулы), представляют (вызывают в собственном воображении образы и картины), мыслят (имеют убеждения, взгляды, ценности и установки) и взаимодействуют (счастливо или не очень вступают в различные межличностные отношения).
Так ММТ предоставляет клиницистам всестороннюю схему обследования. Отделяя ощущения от эмоций, различая между образами и мыслями, подчёркивая как межличностное, так и индивидуальное поведение, а также не забывая про биологический субстрат - ММТ оказывается наиболее дальнобойной.
В дополнение, как было упомянуто выше, обозначая эти семь модальностей как сенсорную, моторную, аффективную, когнитивную, отношения, воображение и организм - весь ряд взаимодействующих измерений легко можно запомнить, собрав акроним "СМАК-ОВО" (BASIC ID). Использование этого шаблона для диагностики помогает убедиться, что специалист не оставит ничего без должного внимания.
Прим.пер.: строго говоря, с перспективы академической теории принято концептуализировать и сенсорную, и образную модальности как разновидности тех же когнитивных процессов - к которым в клиническом смысле относят не только мышление в виде внутренней речи, но также внимание и память. Кроме того, ощущения и образы - относятся к "мета-модальности" восприятия, которая тоже входит в когнитивный блок, так как психологически это однородные явления, за тем исключением, что мысленные образы, фантазии генерируются изнутри самим "субъектом" (т.е. мозгом по памяти), а ощущения традиционно относят к организменным реакциям на физические стимулы. Эти соображения из общей психологии никоим образом не лишают модель и методологию ММТ по Лазарусу клинической полезности и эвристической ценности, но углубить фундаментальное понимание никогда не повредит.
Студенты и коллеги часто интересуются, можно ли считать отдельные модальности более значимыми (и, таким образом, заслуживающими более высокого приоритета), чем другие. Мой обычный ответ таков, что хотя из соображений основательности подхода все семь модальностей требуют анализа - наиболее важными можно назвать биологическую и межличностную.
Ясно, что биологическая ("организм") модальность оказывает основательное влияние на все прочие: неприятные сенсорные реакции могут сигнализировать о массе медицинских недугов; чрезмерные эмоциональные реакции (тревога, депрессия и ярость) - все могут быть детерминированы биологическими нарушениями; ошибочное мышление и образы тоски, мрака и ужаса могут исходить, как ни странно, полностью из биохимических сбоев; и проблемные личные и межличностные поведенческие реакции могут проистекать из разнообразных соматических поражений, в диапазоне от токсинов (напр., алкоголь или наркотики) до внутричерепных повреждений мозга.
Разумеется, что когда бы ни возникали какие-либо сомнения насчёт вероятного участия биологических факторов - существенно необходимо провести полноценное обследование при помощи квалифицированного профессионала.
И обратно, человек, у которого нет каких-то медицинских/физических проблем и который имеет радость состоять в тёплых, осмысленных и прочных отношениях - почти обречён находить жизнь довольно наполняющей и счастливой.
Следовательно, лучше всего представлять себе биологическую модальность в качестве основания некой мысленной пирамиды, в которой по порядку расположены все прочие модальности - и межличностная оказывается на самой вершине. Следует подчеркнуть, однако, что эти семь модальностей ни в коем смысле не статичны или линейны, но скорее существуют в режиме обоюдного взаимодействия.
Каким образом клиницисту обследовать каждую из них? Как правило, при помощи ряда характерных вопросов.
Например, для изучения поведения клиента, клиницист может спросить: "Какие действия и поступки этого человека стоят на пути его же счастья и личной реализации (саморазрушительные поступки, малоадаптивное поведение)?" Или, пожалуй, "Какое поведение клиенту требуется усилить, а какое ослабить?" или даже "Что ему/ей стоит перестать, а что начать делать?"
Чтобы исследовать аффект клиента, клиницист может спросить: "Какие эмоции (аффективные реакции) преобладают?" Или "Мы имеем дело с гневом, тревогой, депрессией или их комбинацией, и если так, то в какой степени - напр., раздражение против ярости; печаль против глубокой меланхолии?". Специалист может задаваться вопросом "Что выглядит источником этих негативных аффектов - определённые переживания, образы, межличностные конфликты?"
Или "Как этот человек реагирует (действует), чувствуя себя определённым образом?" Не будем забывать, впрочем, что кроме обследования каждой модальности по отдельности также важно рассматривать интерактивные процессы, которые происходят между и среди них (напр., эффект, оказываемый различными видами поведения на настроение клиента, и наоборот).
Для оценки ощущения клиента клиницист ищет ответ на вопрос "Присутствуют ли какие-либо конкретные сенсорные жалобы (напр., напряжение, хронические боли, треморы)?" И также "Какие положительные ощущения характерны для клиента (т.е. зрительные, слуховые, обонятельные и другие)?"
Или же, придерживаясь позиции, что следует всегда учитывать взаимодействие промеж модальностей, клиницист может думать "Какие чувства, мысли и поведение связаны с этими негативными ощущениями?"
Следует заметить, что обследование этой модальности также должно включать в себя понимание личности как чувственного и сексуального существа и, когда будет приемлемо, терапевтические вмешательства необходимо направить на улучшение или культивацию эротического удовольствия.
Чтобы проверить воображение, можно спросить себя: "Какие фантазии и образы здесь преобладают?"; "Какой у этого клиента образ себя?". Клиницист также может оценивать специфичные образы успеха или неудачи, которые хранит в памяти клиент, и определённо нелишним будет вопрос, переживает ли клиент какие-то негативные или вторгающиеся образы (напр. флэшбеки, связанные с несчастливыми или травматическими переживаниями). Конечно, как и с другими модальностями, специалисту также стоит оценивать то, как образы клиента связаны с параллельно наблюдаемыми мыслями, поведением, эмоциональными реакциями и т.п.
Далее, для изучения когнитивной (в узком смысле - мышление и речь) сферы клиента полезно спрашивать: "Можно ли сейчас определить основные мысленные установки, ценности, убеждения и взгляды?" И "Есть ли тут определённо дисфункциональные верования или иррациональные идеи?"
Или, возможно, клиницист решит исследовать доминирующие "должнанизмы" клиента, или попытается обнаружить любые проблемные автоматические мысли, подрывающие дееспособность клиента.
Чтобы обследовать межличностное функционирование, стоит поинтересоваться: "Кто наиболее значимые другие в жизни клиента?", или также "Чего этот клиент хочет, желает, ожидает и получает от других, и что он или она, в свою очередь, даёт и делает для них?" В том числе можно спросить "Какие отношения приносят этому конкретному человеку радости и неприятности?"
Наконец, для оценки биологических измерений терапевту можно задаваться такими вопросам, как "Здоров ли данный клиент биологически, и следит ли за здоровьем?"; "Есть ли у него какие-либо медицинские жалобы или беспокойства?" и "Каковы релевантные обстоятельства, касающиеся диеты, веса, сна, упражнений и употребления алкоголя и иных веществ?"
Хотя клиент, при обращении за терапией, может пользоваться лишь одной из семи модальностей в качестве отправной точки (напр., поведение: "мои навязчивые привычки меня достают" или межличностные отношения: "мы с женой чего-то не ладим") - скорее для людей типично приходить на консультацию с проблемами, касающимися двух и более модальностей; напр., "у меня куча болей и дискомфорта, мой врач говорит, что они из-за напряжения, и я правда беспокоюсь слишком много, и испытываю раздражение очень часто. А ещё я очень зол на своего отца".
Изначально, в таком случае, обычно рекомендуется приобщить клиента к сотрудничеству, сосредоточившись на представленных вопросах, модальностях и/или проблемных областях, которые он или она предъявляют. Смещение акцента на иные аспекты раньше времени, даже если они могут казаться более важными - только создаёт лишний риск создать у клиента впечатление "инвалидации", что его не воспринимают всерьёз. Впрочем, как только рабочий контакт, раппорт, был установлен, обыкновенно не составляет труда перейти к более существенным проблемам.
Нужно отметить, однако, что прежде чем начинать конкретизировать подробности, любой компетентный клинический специалист наверняка начнёт с адресного расследования заявленных проблем (напр., "Расскажите подробнее об этих болях и дискомфортах, что Вы испытываете. Вы чувствуете напряжение в каких-то конкретных местах в теле?", "Вы упомянули беспокойства и чувство раздражения. Можете поделиться деталями со мной?", "В чём у Вас с Вашим отцом заключаются разногласия?")
Мультимодальный терапевт внимательно будет подмечать специфические модальности в рамках BASIC ID ("СМАК-ОВО"), которые рассматривались выше, и в частности те, что клиентом пропущены или умалчиваются. Последние (т.е. те измерения, которые остались без внимания и обсуждения) можно адресовать позднее, и этот манёвр часто обеспечивает нас важной клинической информацией. Таким образом, мысля в терминах BASIC ID, терапевт или консультант вряд ли оставит множество значимых углов неизученными.
Б. Второй порядок BASIC-ID
Если первичная СМАК-ОВО диагностика используется для переведения смутных, отвлечённых или размытых проблем (напр., "я чувствую тревогу и подавленность") в конкретные, дискретные и интерактивные сложности, которые затем можно адресно разрешать с помощью различных техник (предпочтительно обладающих эмпирической поддержкой) - то BASIC I.D. второго порядка, как правило, ждёт своего часа, когда терапевтический процесс запнётся/
Каждый клинический практик, независимо от своего стажа и уровня подготовки, временами оказывается в терапевтическом тупике. Когда это происходит, более детализованное расследование связанных с этим поведений, аффективных реакций, сенсорных переживаний, образов, мыслей, межличностных факторов и вероятных биологических соображений может помочь пролить свет на происходящее.
Например, некий неуверенный и неутвердительный клиент не отвечает ожидаемым образом на стандартные стратегии тренинга умений ассертивности - в таком случае его можно попросить пояснить конкретные последствия, которые ассертивный стиль поведения может означать для его поведения, настроения, ощущений, фантазий и когнитивных процессов.
Конечно, межличностные отголоски потенциальных перемен следует изучить в том числе, и, если это релевантно, то биологические факторы тоже необходимо уточнить (напр., "Если я начну выражать свои чувства и мысли, я стану менее напряжённым и мне понадобится меньше транквилизаторов"). Довольно часто такая процедура может осветить причины, стоящие за такими обстоятельствами, как неисполнительность и скудность улучшений.
В приведённом случае молодой человек не откликался "как положено" на ролевые игры и прочие процедуры тренинга ассертивности. При перемещении по Второму Порядку СМАК-ОВО у него обнаружилась определённая центральная когнитивная схема с тем смыслом, что он не имеет права быть уверенным, позитивным и быть за рулём своей жизни, так как это только подчеркнёт глубокую замкнутость и социальную неадекватность его отца. Как следствие, терапия сосредоточилась на тщательном изучении его "полномочий".
В. Перемычка или наведение мостов
Перемыкание (стратегия, которая наверняка применяется большинством эффективных терапевтов) может быть запросто показано начинающим на основе каркаса BASIC I.D. Эту технику лучше всего обрисовать при помощи примера.
Скажем, некий терапевт заинтересован в оценке эмоциональной реакции клиента на некое событие. Терапевт может спросить "Что Вы чувствовали, когда Ваш отец орал на Вас на глазах у Ваших друзей?"
Далее допустим, что вместо того, чтобы озвучивать свои чувства, клиент ответил в духе оборонительной интеллектуализации не по существу вопроса: напр. "У моего бати вообще странные приоритеты, и даже когда я был ребёнком, мне приходилось сомневаться в его решениях". Если дополнительные пробы чувств клиента приводят лишь к аналогичным абстракциям, то, можно полагать, будет контрпродуктивно конфронтировать клиента немедленно, указав ему, что он уклоняется от ответа на вопрос и, видимо, не особо хочет встречаться со своими подлинными чувствами (привет, Дэванлу!). Взамен этой иногда, но не всегда рабочей тактике, в ситуациях подобного рода перемыкание обычно показывает большую эффективность.
Сперва терапевт целенаправленно синхронизируется с предпочтительной модальностью клиента (которая, в этом случае, относится к когнитивным владениям). Таким образом терапевт может начать использовать технику наведения мостов (bridging), изучая когнитивное содержание клиента. Он может сказать: "То есть Вы видите это как следствие, обусловленное решениями и приоритетами. Расскажите об этом, пожалуйста".
После 5-10 минут беседы терапевт может предпринять ответвление в иных направлениях, которые выглядят более продуктивными. Например, он может сказать "Скажите мне, пока мы обсуждали с Вами эти вопросы, Вы заметили какие-нибудь ощущения где-либо у себя в теле?".
Это внезапное переключение из когнитивной модальности в сенсорную - часто инициирует извлечение более подходящей информации (допуская, что в этом частном случае обсуждение самоотчёта об ощущениях скорее будет менее угрожающим для клиента, чем рассмотрение непосредственно эмоционального материала).
Клиент может ответить на это, указав некоторые ощущения напряжения или телесного дискомфорта - к примеру, "моя шея кажется очень напряжённой" - и в этом месте терапевт может попросить его сфокусироваться на конкретном напряжении. "Вы могли бы, пожалуйста, закрыть глаза и сосредоточиться на этот напряжении в шее?".
После небольшой паузы терапевт может сказать: "Теперь постарайтесь глубоко расслабиться на несколько секунд, дышите легко и размеренное, вдох и выдох, вдох и выдох, просто позвольте себе ощутить спокойствие и релаксацию".
Отсюда можно приступить к обследованию этих ощущений напряжения, связанных с ними образов и мыслей. Затем терапевт может решиться на перемычку с аффективной модальностью. Он может сказать "Вы можете заметить какие-нибудь сильные чувства или эмоции под этими ощущениями? Быть может, они там блуждают на фоне?"
В такие моменты совсем нет ничего загадочного в том, если клиент наконец позволить своим чувствам выйти на свет. Он может ответить "Я чувствую злость и немного грусти". Таким образом, начав с той точки, где клиент уже находился, и затем выстроив ряд мостов к иным модальностям - терапевт помогает большинству клиентов с большей готовностью переходить в более эмоционально заряженные области, которые они первоначально могли избегать.
Г. Выслеживание (трекинг)
Выслеживание - стратегия, которую можно употреблять, когда клиенты озадачены своими аффективными реакциями. Например, клиент может сказать "Я понятия не имею, почему я себя так чувствую" или "Я не знаю, откуда у меня эти эмоции берутся".
Первый шаг выслеживания - подразумевает запрос к клиенту припомнить обсуждаемый неприятный инцидент. В истинно мультимодальной манере мы затем просим его рассмотреть все действия, аффективные реакции, образы, ощущения и мысли, что приходят к нему на ум.
Как и в случае с перемыканием, эта техника лучше всего демонстрируется на примере. Скажем, некий терапевт работает с клиентом, который сообщает о приступах паники "без какой-либо причины". Работая сообща, терапевт и клиент сумели сложить воедино следующую цепь событий.
Прежде всего клиент заметил, что его сердце бьётся быстрее, чем обычно (ощущение). Это вызвало на ум воспоминание об одном случае, где он отключился, выпив слишком много алкоголя на вечеринке (образ). Это воспоминание до сих пор вызывало сильное чувство стыда (аффект). И так клиент начал себя убеждать, что сейчас снова потеряет сознание (когнитивное верование), и, пока он циклился на своих ощущениях, это убеждение становилось всё сильнее и завершилось пиком в виде панической атаки.
Таким образом, в данном случае, клиент обнаружил рисунок из C-В-А-К-С-К-А (Сенсорная-Воображаемая-Аффективная-Когнитивная-Сенсорная-Когнитивная-Аффективная модальности). После этого терапевт предложил ему обратить внимание на то, будут ли последующие его приступы тревоги или паники следовать аналогичному "порядку зажигания" (firing order).
В итоге клиент подтвердил, что его "пусковыми точками" обычно оказываются или сенсорная, или образная модальности. Это дало основание перейти к техникам сенсомоторной тренировки (т.е. ритмичное глубокое дыхание диафрагмой и глубокая мышечная релаксация), за которыми немедленно последовали упражнения с воображением (т.е. использование конструктивной визуализации и подбор мысленных образов, которые обеспечивали стойкие чувства спокойствия).
Хотя выслеживание можно использовать для раскрытия достаточно надёжных стереотипов, стоящих за негативными эмоциями, которые для клиентов кажутся таинственными - клиницисту никогда не следует допускать, что эти паттерны универсальны, и затем использовать те же самые терапевтические приёмы в той же самой последовательности со всеми клиентами.
Например, некоторые клиенты сперва фокусируются на неприятных ощущениях (пальпитации, одышка, тремор), за чем следуют неприятные образы (картины всяческих катастроф), к чему прибавляются негативные мысли (убеждения в необратимой болезни), что ведёт к малоадаптивному поведению (избавление и избегание).
Важно подчеркнуть, что указанный порядок зажигания С-В-К-М (Сенсорные-Воображение-Когнитивные-Моторные) может требовать несколько иной терапевтической стратегии, что будет показана при, скажем, цепной реакции К-В-С-М, последовательности В-К-С-М или при каком-то ином раскладе. Клинические результаты показывают, что лучше всего применять терапевтические техники в соответствии со специфичным для клиента порядком активации модальностей.
Д. Мультимодальный анамнестический опросник (МАО)
После проведения первичного интервью многие мультимодальные терапевты предпочитают, чтобы клиенты заполнили Мультимодальный Анамнестический Опросник (Multimodal Life History Inventory; Lazarus & Lazarus, 1991, 1998). Этот 15-страничный инструмент часто способствует успешной терапии (когда клиенты добросовестно заполняют его в качестве домашнего задания, обычно после первичного сеанса), предоставляя детализованные контекстные данные и позволяя произвести более исчерпывающую диагностику проблем, нежели обыкновенно это можно сделать при помощи только клинической беседы.
МАО также генерирует полезную перспективу относительно личностного стиля клиента и его ожиданий от терапии, и выстроен в такой манере, которая позволяет легко определить конкретные избытки и недостатки в измерениях BASIC I.D. клиента.
Естественно, что тяжело нарушенные (напр., бредовые, в тяжёлой депрессии, высоко возбуждённые) клиенты вряд ли смогут выполнить этот опросник в должном виде, однако большая часть амбулаторных пациентов психиатрии достаточно грамотны и находят это упражнение полезным, как и терапевты, с точки зрения ускорения рутинного сбора анамнеза и оперативного обеспечения ключевых соображений насчёт BASIC I.D.
Е. Структурный Профильный Опросник
Ещё один диагностический инструмент мультимодального терапевта - структурный профильный опросник (СПО) из 35 пунктов. СПО был разработан из отбора ряда вопросов, которые, на основании внешней валидности, показались уместными для отражения существенных компонентов BASIC ID (Lazarus, 1997). СПО даёт количественный график "СМАК-ОВО", который отражает степень активности, эмоциональности, сенсорной осознанности, способности к воображению, когнитивные особенности, межличностные наклонности и биологические аспекты/
СПО также бывает особенно полезен в парной терапии, где различия в частных показателях могут указывать на потенциальные области трения между партнёрами. Обсуждение таких расхождений с клиентами часто приводит к конструктивным шагам во взаимопонимании и налаживании сотрудничества.
Серия исследований (Герман, 1993; Ландес, 1988) установила надёжность и валидность СПО. Особенного интереса заслуживает тот факт, что Герман (1991, 1997) также показал, что совместимость терапевта и клиента по профилям СПО способна предсказывать исходы психотерапии.
Мультимодальные терапевты также могут пользоваться некоторыми другими специализированными инструментами оценки (напр., Расширенный Структурный Профиль и Пересмотренный опросник Удовлетворённости Отношениями), которые подробно описаны в соответствующей литературе. Следует подчеркнуть, при этом, что всегда, когда это уместно, мультимодальные терапевты также стараются воспользоваться дополнительными хорошо известными (и, желательно, эмпирически валидированными) методами клинической психометрики, вроде Шкалы Депрессии Бека (Бек, 1988) или Шкалы Обсессивно-Компульсивной Симптоматики Йеля-Брауна (Гудман и др., 1989).
3. Клинические показания и исключения
Хотя ММТ предлагает всестороннюю ориентацию, которая чрезвычайно пластична и энергично старается совместить наилучшие из эффективных методов с целью подходящего лечения для каждого индивидуального клиента, существуют определённые обстоятельства, в которых специалисту стоит склониться в пользу не-мультимодальной работы.
Например, как сказано выше, если клиницист занимается с пациентом, страдающим от суровой психопатологии (напр., активные бредовые идеи, экстремальная депрессия, первазивная тревожность), то вряд ли стоит рассчитывать на удачу, что клиент заполнит МАО как следует. Кроме того, некоторые ситуации требуют срочного и крайне сфокусированного кризисного вмешательства, где упор будет на тех приёмах, которые будут хоть и ограничены, но интенсивны и эффективны в ближайшей перспективе.
Аналогично, часто нет никакой нужды погружаться в ширь и глубь вопросов с клиентами, проблемы которых явно призывают к немедленно очевидным вмешательствам. Например, управляющий бизнесом, который испытывает дискомфорт от авиаперелётов, может обращаться к терапевту, так как его работа связана с частыми полётами. В этом случае вся терапия может включать в себя не более трёх сеансов экспозиции в сочетании с воображением и отработкой навыков самогипноза, которыми клиент может пользоваться по необходимости.
Также не так редко можно встретить высоко функциональных посетителей, чьи проблемы требуют бимодального вмешательства (напр., когнитивное перестроение и тренинг социальных навыков), или которые просто не просят ничего большего, чем просто пару хороших ушей (метафорически выражаясь), активного слушателя или авторитетную фигура, которая подтвердит их собственные догадки или суждения, или же просто предложит заверения и неплохие советы.
Таким образом, практикуя ММТ, мы не просто без раздумий применяем весь мультимодальный спектр во весь рост, но, скорее, когда это показано, грамотный мультимодальный клиницист всегда располагает внушительным репертуаром стратегий диагностики и вмешательства.
Вернёмся к тому, что ММТ - это клинический метод, который покоится на теории социально-когнитивного научения, и следовательно её нельзя считать какой-то унитарной закрытой системой. Лучше понимать ММТ как применение эмпирически поддержанных процедур на базе технической эклектики в индивидуализированной манере.
Очевидно, что не существует такого терапевта, который был бы одинаково хорошо подкован во всей палитре методик и процедур, которые сегодня существуют. В связи с этим, быть может, не стоит и говорить, что если некая проблема конкретного клиента выходит за рамки экспертизы и компетентности частного специалиста, то образованный клиницист предпримет все меры, чтобы обеспечить корректное перенаправление к подходящему специалисту или учреждению.
Заключение
Мультимодальная терапия опирается на те же принципы экспериментальной и социальной психологии, что и прочие когнитивно-бихевиоральные подходы. Она подчёркивает, что терапия должна быть всесторонней, и с этой целью следует тщательно уделять внимание семи отдельным, но взаимосвязанным модальностям - поведение, эмоции, ощущения, мысленные образы, мышление, межличностные отношения и препараты/биологические функции.
Из первых букв вышеуказанных измерений можно составить удобный акроним BASIC ID [СМАК-ОВО в адаптации на русский]. Это приводит к широко-охватному обследованию и терапевтическому фокусу. Можно сказать, что специфичная для ММТ теоретическая посылка в том, что обоюдные реакции между и среди этих семи модальностей составляют сущность человеческой психологии и личности, и это может указывать путь к скоростным и стойким терапевтическим тактикам и стратегиям.
Когда это осуществимо, практики ММТ используют эмпирически заверенные методы терапии. Терапевтические отношения играют решающую роль. Раппорт и совместимость клиента и терапевта - это та почва, в которой конкретные техники могут укорениться и прорасти, давая плоды.
Мультимодальная терапия - исповедует техническую, но не теоретическую эклектику. Она эффективно употребляется методы из множества разных источников, не отказываясь от базовых постулатов теории социально-когнитивного научения. Подбор оптимального лечения для конкретного клиента (и никак не наоборот) - центральная задача данного подхода.