В клинической психотерапевтической практике давольно часто встречаются и хорошо известны случаи пациентов, страдающих обсессивно-компульсивным синдромом или расстройством (ОКР), суть которого чаще всего мы обнаруживаем в так называемых «ритуальных» действиях, сознательно или бессознательно направленных на снижение высокого уровня тревоги человека. Жизнь таких пациентов сложна для них самих, а порой и для их окружения. Их страхи, выраженные в пугающих обсессивных (навязчивых) мыслях весьма разнообразны и представляются стороннему наблюдателю иррациональными и сильно преувеличенными. Хотя многие из имеющих данный синдром отлично понимают это, они не спешат расставаться со ставшими им такими привычными способами привести себя в норму, как помыть лишний раз руки или наступить на трещинку в асфальте. Человечество вообще не отличается особым спокойствием на фоне других представителей животного мира, что объясняется сложностью устройства нашего головного мозга, включая развитую кору.
Но вернемся к ОКР. Если суть его функции в способе снижения тревоги нами вполне может быть понята, то говорить о самих причинах возникновения расстройства мы можем уже не так уверенно.
При этом важно отметить, что синдром ОКР - это именно синдром, а не основной диагноз. Хоть раньше его и называли неврозом навязчивых состояний, все же сегодня стоит определять данный синдром в контексте конкретного заболевания. Опытные психиатры могут много больше рассказать об этом. Этим я хотел лишь отметить, что данный синдром может возникать как у человека с невротическим устройством личности, так и у людей с пограничной и психотической ее организацией. По этой причине, мне представляется более важным лечить не синдром (комплекс симптомов), а человека и его личность, хотя конечно в отдельных случаях это может быть не возможно делать именно в таком порядке.
Что бы снять возможное излишнее напряжение у читающих данный материал, скажу, что какие либо отдельные, редкие и не столь яркие проявления навязчивостей еще не означают расстройства и свойственны многим здоровым людям. Так, они могут быть результатом особенностей воспитания, где родительские послания ребенку имели значительные расхождения и формировали противоречивый его характер и неуверенность, приводимую позже к сложностям с жизненным выбором. Мало ли среди нас таких людей ?
Конечно, у тех кому повезло меньше подобная танденция противоречивого воспитания вполне могла позже перерасти в полноценный невроз но рассматривать этот вариант подробно в данной статье мы не будем.
Другими патологическими формами ОКР могли стать психическая травма или особая дефицитарность личности (личностное расстройство).
Упомянув выше невроз и психическую травму хочется добавить, что моя клиническая практика показывает: невроза без травмы не бывает, а вот травма без невроза встречается. Связано это с особенностями формирования и ньюансами невротического расстройства как такового, где важнейшим фактором является контекст или спусковая жизеная ситуация, но если таковой не сложилось то и невроз не возникает не смотря на имеющиеся прочие предпосылки. И травма проявляет себя в похожей симптоматике но это уже специфические тонкости, их и специалисты то не всегда хотят понимать, так что не будем на этом здесь останавливаться.
Ниже я привожу в качестве иллюстрации именно такой случай с комплексной психической травмой, которую в МКБ-11 назвали КПТСР или комплексным посттравматическим стрессовым расстройством но прежде хотел бы сказать несколько слов о терапии ОКР в целом.
Я не являюсь психиатром и мой взгляд на проблему по понятным причинам ограничен знаниями клинической психологии, однако, имея определенный опыт работы с подобными пациентами, хочу все же выразить свою позицию. Она заключается в том, что редукция подобного симптома с помощью медикоментозного лечения, особенно в начале терапии и тем более без должной диагностики (увы, не редкий случай) полностью лишает нас возможности достоверно проверить и определить нозологию (суть болезнь) пациента и назначить такое лечение, которое действительно и возможно навсегда привело бы к полному исцелению человека, а не простому устронению симптомов. Убрав симптом в ряде случаев - мы сильно рискуем зайти в терапии не туда. Хотя, повторюсь, случаи бывают разные и здесь достойным выходм из сложившейся ситуации я по прежнему вижу применение комплексного бригадного подхода специалистов в рамках клинической модели психотерапии. На этот счет у меня даже статья отдельная есть. Убежден, что лечить ОКР психологу, не имеющему соответствующего образования и компетентности в данной облости не следует, так как это повышает шансы на провал терапии и в дальнейшем усиливает негативное ее восприятие самим пациентом. Ну и про вероятную перспективу психопатизации личности со временем при недолеченном даже невротическом расстройстве тоже забывать наверное не стоит.
Итак, случай моего пациента, который он любезно позволил изложить мне, естественно опуская все личные моменты, вполне подходит по моим оценкам на случай человека с КПТСР, имеющего синдром ОКР. При этом, как клинический психолог я с самого начала рассматривал его патопсихологический симптомокомплекс (ППС) как невротический (не равно невроз). Помимо навязчивостей данный пациент на начало нашей работы имел и другие особенности личной и психической организации, которые также являлись клиническими признаками пережитой травмы. Я имею в виду импульсивность, быстрая психическая истощаемость, эмоциональная лабильность с одной стороны и преобладание затарможенности некоторых психических процессов с другой.
Часто таких пациентов по ошибке признают имеющими пограничное расстройство но в конечном итоге это всегда вопрос качественной диагностики.
Это был взрослый мужчина под 40 лет, живущий активной жизнью, работающий, имеющий семью и ребенка. Беспокоили его больше компульсивные принуждающие действия, чем навязчивые мысли, хотя они также имелись. Он часто мыл руки с мылом, иногда по несколько раз и заставлял это делать других членов своей семьи и был вынужден совершать разные другие "ритуальные" действия, что бы справляться со своим страхом подцепить болезнь. Также, мытье рук помогало избавляться от пугающих мыслей. Обратился он через год после начала пандемии коронавируса, которым он до последнего момента смог не переболеть в виду серьезных профилактических мер, которые для этого принимал но в этом и состояла его причина обращения за помощью. На сколько я понимаю, он просто устал от своей постоянной тревоги и страха заболеть этим вирусом, а обильные меры предосторожности постепенно начали сводить с ума и его и его семью. Больше всего в итоге его беспокоило то, что он боялся испортить психику своего ребенка, тем что постоянно контролировал чистоту его рук и тд. Конечно, меня в значительной степени радовал тот факт, что мой новый пациент осознает проблему и достаточно к ней эгодистонен, как выразились бы психиатры.
Мы начали работать с ним и быстро выяснили, что страх заразиться чем то опасным был давно ему знаком, хотя и не проявлял себя до пандемии в значительной степени.
По началу моей основной версией о причинах его проблем стал невроз но спустя время мне пришлось отказаться от этой гипотезы. Я не буду здесь вдаваться в подробности но скажу лишь, что для поддержания гипотезы о неврозе начисто отсутствовала спусковая ситуация, кроме начала самой пандемии, а она не могла быть мной принята за индивидуальную, так характерную для невроза. Не было там семейных особенностей и нюансов связанных с близкими отношениями, способных запустить невроз. Хотя версию с неврозом я не отбросил полностью, мы стали исследовать историю его жизни дальше и выяснили, что в возрасте примерно 2-2,5 лет он перенес такое инфекционное заболевание как коклюш. Заразил мальчика соседский ребенок, с которым они играли вместе и который переносил эту болезнь в легкой форме. Однако, заболев, он временами почти задыхался в приступах кашля и испытывал серьезные трудности. В какой то момент его матери пришлось поместить его в соответствующий стационар для детей в инфекционной больнице но самой матери персонал в то время остаться в палате не разрешил, такими были правила. В итоге, ребенок провел в палате всего одну ночь, на протяжении которой постояянно сильно плакал от того, что оказался один ночью в неизвестном месте с приступами кашля на едине. На утро мать его забрала из больнице но дежурный врач признался, что ребенок плакал и кричал всю ночь. Это пациенту в личной бесседе сообщила его мать позже. Вероятно эта ночь и явилась роковой для формирования сильного стаха смерти, связанного с таким вирусным заболеванием как коклюш и стала одним из ключевых факторов травматизации. Другим фактором был совсем ранний опыт в момент непосредственного рождения. Мальчик был дважды опутан пуповиной, а сразу после рождения его мать заболела гриппом (к слову про инфекции) и его отделили от нее на целую неделю, что уже с первых дней жизни ребенка могло способствовать формированию повышенной тревожности в виду отсутствия матери и подготовило почву для последующей травматизации.
Для комплексной травмы характерны именно множественные сверхстрессовые события, превышающие защитные возможности психики. Такими событиями судя по всему и стали описанные выше случаи раннего детского опыта его жизни. Хотя на этом они не закончились, я не буду описывать остальные, они по своей сути вторичны в контексте данного случая. Также, напомню, что суть психической травмы - расцепление или отщепление психикой сильного аффекта в защитных целях, с которым она не может совладать иными способами. Отщепленный аффект сохраняет себя в том, что мы при желании могли бы назвать бессознательным и активизируясь внешними обстоятельствами, проявляет себя в сильной тревоге или страхе. В случае нашего пациента обстоятельством стало начало пандемии, которое постепенно разогревало отщепленный аффект и побуждало пациента справляться с ним компульсивными средствами в виде профилактических мер и регулярного мытья рук себе и своему ребенку. Почему контроль перешел на ребенка? Моя версия была в том, что именно на своего ребенка пациент проецировал свои страхи, видя в нем самого себя двухлетнего и избегал таким образом своей ретравматизации. То есть, аждый раз моя руки своему ребенку он подсознательно боролся со своим страхом смерти, отпечатанным на уровне нервной ткани его мозга в ту ночь, проведенную в больнице в далеком детстве. Иные неизложенные здесь стрессовые события его жизни лишь усиляли эту травму и расщепление, делая его тревожным человеком с синдромом ОКР. Пациент эту версия принял, да у нас и не осталось других версий, лучше чем эта объясняющих его давний страх заразиться чем то опасным. К тому же, большая часть нашей гипотезы подтвердилась в ходе терапии после применения гипнотических техник. Пациенту удалось даже вспомнить себя ночью в той самой палате, что тут же на сессии проявилось в его регресии и соответствующем поведении, характерном для маленьких детей, переживающих ужас и оставленных с ним один на один.
Наша работа психотерапевтическая работа заняла почти два года но в этой борьбе мы победили.
Клинический психолог,
Бочкарев Михаил
Автор: Бочкарев Михаил Сергеевич
Психолог
Получить консультацию автора на сайте психологов b17.ru