Приобретенные внутриматочные патологии нередко выявляются у женщин с ПНБ при проведении УЗИ, рекомендованного для исключения врождённых пороков развития. Их четкая ассоциация с ПНБ не установлена.
В недавнем РКИ у субфертильных женщин с нормальной УЗИ-картиной не подтверждено улучшение исходов беременности при проведении гистероскопии (включая хирургическую коррекцию приобретенной внутриматочной патологии) перед ЭКО (в сравнении с проведением ЭКО сразу): ОР 1,06; 95% ДИ 0,93-1,20.
- Полипы эндометрия
Полипы эндометрия выявляются у женщин с ПНБ, но нет чётких доказательств, что они ассоциированы с ПНБ. Хотя нет качественных исследований, демонстрирующих преимущества полипэктомии при ПНБ, гистероскопическое удаление может рассматриваться для крупных полипов (>1 см) у женщин с ПНБ без иных выявленных причин. Размер определен исходя из наблюдений, что значительная часть полипов эндометрия (27%) спонтанно регрессирует в течение года, это наблюдается при небольших размерах (<1 см).
- Миомы
Нет исследований, в которых изучалось бы влияние лечения миом на частоту потери беременности у женщин с ПНБ. У субфертильных женщин с субмукозными миомами миомэктомия не оказывает значительного влияния на исходы беременности и риск невынашивания в сравнении с группой контроля, в которой не производилась операция (основано на 2 обсервационных исследованиях, 2009).
Частота наступления беременности, живорождения, невынашивания после миомэктомии были сходны с таковыми у бесплодных пациенток без миом, указывая на преимущества миомэктомии (основано на 3 обсервационных исследованиях, 2009). Более современное исследование показало преимущества миомэктомии в аспекте частоты невынашивания у женщин с бесплодием или ПНБ и субмукозными миомами. В клиническом руководстве AAGL (American Association of Gynecologic Laparoscopists) делается вывод о том, что по крайней мере у определённых пациенток субмукозная миомэктомия может снизить риск спонтанного аборта.
Касательно субсерозных и интрамуральных узлов - они не рассматриваются как вероятные факторы, способствующие ПНБ. При интрамуральных узлах (т.е. не деформирующих полость матки) миомэктомия не приводит к значительному улучшению по частоте живорождения или невынашивания (в сравнении с контрольной группой пациенток с миомами, у которых не проводилось удаление). Более того, у женщин с миомами, не деформирующими полость матки, может быть достигнута высокая частота живорождения без вмешательств.
Рекомендации
Сonditional (условно):
Недостаточно доказательств в пользу гистероскопического удаления субмукозных миом или полипов эндометрия у женщин с ПНБ
Сonditional (условно):
Хирургическое удаление интрамуральных узлов не рекомендовано у женщин с ПНБ. Недостаточно доказательств для рекомендации удалять миомы, деформирующие полость матки.
Обоснование:
Тактика лечения ПНБ у женщин с полипом эндометрия, субмукозными или интрамуральными миомами противоречива, нет достаточных доказательств, что полипы или миомы ассоциированы с ПНБ, и что хирургическое лечение снижает риск потери беременности.
Гистероскопическая миомэктомия может быть ассоциирована с послеоперационными осложнениями, которые могут повлиять на будущие беременности, в т.ч. формированием внутриматочных синехий и риском разрыва матки во время беременности. Таким образом, миомэктомия не рекомендована.
- Внутриматочные синехии (ВМС) (синдром Ашермана)
ВМС часто выявляются у женщин с ПНБ, но их взаимосвязь и влияние на отдаленные репродуктивные исходы остаются неопределёнными. Более того, женщины с ПНБ могут быть предрасположены к формированию ВМС из-за предшествующих расширений и кюретажей. В обзорах по теме хирургическое удаление синехий рекомендовано пациенткам с ПНБ. В отсутствии контролируемых исследований, это заключение базируется на небольших обсервационных исследованиях сравнивающих частоту невынашивания до и после адгезиолизиса.
Рекомендации
Сonditional (условно):
Недостаточно доказательств преимуществ хирургического удаления ВМС в аспекте исходов беременности. После гистероскопического удаления ВМС у женщин с ПНБ должны быть предприняты меры для предотвращения повторного формирования синехий.
Обоснование:
Лечением синехий является их хирургическое удаление. Хотя небольшие обсервационные исследования показали, что оно может снижать риск невынашивания у женщин с ПНБ, GDG (Guideline Development Group) решила сформулировать дополнительные рекомендации, основанные на отсутствии убедительных данных о пользе и вреде. Для выраженных синехий преимущества в аспекте беременности и болевых симптомов могут перевесить потенциальный риск хирургического вмешательства. В любом случае, внутриматочные вмешательства - это известная причина синехий, и при лечении надо стараться избежать их повторного формирования.
Дополнительная информация:
Нехирургические техники удаления ВМС (к примеру, терапия стволовыми клетками) изучаются, но требуют подтверждения перед рутинным практическим применением.