Депрессивные состояния у больных артериальной гипертонией (АГ) достаточно разнообразны: тревога, чувство внутреннего напряжения, раздражительность, снижение работоспособности, головные боли, плохой сон, учащенное сердцебиение и т.д.
Наиболее распространенной и доступной формой их профилактики являются индивидуальные и групповые беседы. В этой связи в задачи медицинского персонала поликлиники входит не только распространение санитарных и медицинских знаний, но и пропаганда раннего обращения за медицинской помощью, выполнения пациентами предписанного режима, предупреждение рецидива и осложнений заболеваний
Беседуя с пациентами с артериальной гипертонией, во время приема врач подробно знакомит их с правилами приема лекарств, соблюдением режима дня, прогулками на свежем воздухе, физическими упражнениями, поведения во время лечения, опасности, которое представляет оно для здоровья, трудоспособности и качества жизни человека, а также возможности осложнений.
Исследователи[Арутюнов, Евзерихин,и др., 2013; Магаляс, 2010; Оганов, 2008; Потапов, Малишевский, и др., 2100] рассматривают вопросы организации обучения пациентов с АГ в «школах здоровья», однако, недостаточно изучено влияние обучения на выраженность депрессивных состояний у больных артериальной гипертонии. Вместе с тем, изучение эффективности школ для пациентов с артериальной гипертонии, необходимо для широкого внедрения этой профилактической технологии в практику работы первичного звена здравоохранения.
Цель исследования – изучить влияние занятий в школе артериальной гипертонии на выраженность депрессивных состояний у больных артериальной гипертонии.
Объекты и методы исследования
В ШАГ при поликлинике № 191 г. Москвы в течение 8 недель прошли обучение 116 пациентов АГ II степени повышения АД, у которых имели место депрессивные состояния. Кроме того, у большинства пациентов отмечалось несколько факторов риска (гиперхолестеринемия, курение, наследственная отягощенность по АГ, избыточная масса тела).
Тематика занятий рассматривала актуальные социальные аспекты формирования знаний о здоровом образе жизни и понимания того, что укрепить свое здоровье можно только через здоровый образ жизни. Такая технология группового профилактического консультирования действует не только более убедительно, но и обеспечивает социальную поддержку обучения в группе. Кроме того, слушатели ШАГ получали не разрозненные, а систематизированные знания [Оганов, 2008; Поздняков и др., 2008; Потапов и др., 2010; Lip GYH, 2016 ]
Мы предлагаем примерную тематику занятий, которая может меняться в зависимости от состава группы и интересов:
Гипертоническая болезнь, принципы нормализации артериального давления.
5 правил здорового сердца.
Как избавиться от гипертонии без лекарств?
Первая помощь при гипертоническом кризе.
Здоровое питание.
Психоэмоциональный стресс и здоровье.
Кинезиологическая диагностика и коррекция.
На занятиях в ШАГ профилактическая работа депрессивных состояний имеет свои особенности.
Мы проводим не только лекции, которые составляют 15–20 %, но и практические и семинарские занятия – 50 %, организуем ответы специалистов на вопросы, интересующие пациентов – 10–15%, индивидуальные консультации – 15–20 %, решение задач –5–10 %, тренинги – 5–10 %.
На лекциях мы раскрывали основные вопросы, направленные на повышение компетентности пациента, его информирование и осведомление в области заболевания, а также на увеличение самосознания и привитие навыков самоконтроля и регуляции своего АД и психоэмоционального состояния, на воспитание навыков по снижению уровня стресса, контроля стрессового поведения и формирование правильного отношения к нему. При этом учитывался различный уровень образования и подготовки пациентов. Лекции были насыщены конкретными примерами из жизни, что также побуждало пациентов выполнять рекомендации врача. Для более прочного усвоения знаний изложение материала сопровождалось демонстрацией презентаций, таблиц, схем, рисунков, диаграмм, видеофильмов. Конкретность рассказа о заболевании, подкрепленное изображением,помогала пациентам яснее представить меры его профилактики. Комплекс необходимых знаний позволял повысить компетентность пациентов и тем самым содействовать снижению заболеваемости и улучшению состояния здоровья. Практика работы показывает, что после лекции обычно у пациентов остаются нерешенные вопросы. Поэтому, с нашей точки зрения, очень эффективны дискуссии, которые позволяют уточнить самые, казалось бы, простые. но важные вопросы и правила.
На практических занятиях мы систематизировали и углубляли знания пациентов в форме свободного диалога, отрабатывали навыки, необходимые для поддержания активного образа жизни, составляли таблицы калорийности рациона, дневник самоконтроля, правила преодоления стресса, анкеты, ответы на вопросы и др. Кроме того, большинство задач решались на конкретных примерах пациентов, ситуациях из врачебной практики.
Аутотренинги были направлены на избавление от негативных эмоций и мыслей, на преодоление стрессовых ситуаций. Пациенту в момент мышечного и ментального (мысленного) расслабления давались различные команды (аффирмации) в зависимости от причины, которая вызвала депрессию, команды подбирались индивидуально. Смысл команды сводился к формированию уверенности в себе, положительного взгляда на личные отношения, работу и другие обстоятельства. Примером таких установок являлись слова: «я удовлетворен (удовлетворена) своей жизнью; я больше не беспокоюсь по поводу своего будущего; я избавляюсь от негативных мыслей; я успешный и уверенный человек; я удачливый и непременно добьюсь своего счастья; у меня все благополучно; я желаю здоровья себе». Кроме того, пациентам предлагали следующие несложные правила: «не ставьте перед собой недопустимые цели», «не пытайтесь сделать все дела сразу», «не надумывайте себе проблем», «старайтесь не переживать из-за мелочей, соблюдайте эмоциональное равновесие и спокойствие», «чаще общайтесь с родными и близкими, интересными для вас людьми», «слушайте спокойную музыку».
Важным разделом программы работы ШАГ являлось профилактическое консультирование пациентов с АГ и депрессией. Консультации помогали преодолеть множество проблем и вооружали пациентов необходимой информацией для предотвращения осложнений заболевания. Задача беседы – объяснить пациентам необходимость мероприятия, убедить выполнять его, учитывая индивидуальные особенности пациента. Беседы вселяли в пациента уверенность, возможность выработки четкой жизненной позиции в отношении приверженности к лечению, сохранить достойное качество жизни.
Поводом для беседы были волнующие пациента вопросы, а также замеченные врачом нарушения, допущенные пациентом. Врач направлял беседу в нужное русло, фиксируя внимание пациентов на наиболее важных моментах. Все советы давались применительно к условиям жизни пациента и тяжести заболевания. В конце беседы обычно резюмировалось ее основное содержание, и делались выводы. Оптимистический характер беседы способствовал повышению эмоционального тонуса пациента. Большое внимание уделялось поддержанию в семье положительного психологического климата, а также выделению времени для любимых занятий и хобби, которые помогают преодолеть плохое настроение.
Для повышения эффективности бесед пациентам предлагалось задавать интересующие их вопросы заранее. Вопросы, которые волнуют пациентов: «Что способствует повышению давления?», «Какие изменения происходят в организме при гипертонической болезни?», «От чего зависит уровень артериального давления?», «Какие болезни могут развиваться на фоне депрессии?», «Как избавиться от чувства вины?», «Насколько эффективны лекарства от депрессии?», «Плохое настроение может говорить о наличие депрессии?», «Как не перепутать усталость с депрессией?»
Результаты и их обсуждение
После обучения в ШАГ мы наблюдали достоверное повышение знаний у больных о факторах риска АГ. Так, 83 % пациентов правильно перечислили свои факторы риска и описали способы их устранения; 100 % имели тонометр, что позволяло им контролировать АД в домашних условиях; 91 % пациентов знали цифры нормального АД и цифры своего целевого уровня АД; 82,5 % знали способы профилактики, купирования и самопомощи при внезапном повышении АД.
К концу наблюдения отмечалось достоверное снижение уровня САД и ДАД у всех больных, целевой уровень был достигнут у 81,5 %. Больше половины пациентов изменили свой образ жизни и придерживались его в течение всего срока наблюдения. Бросили курить 42,0 % пациентов, придерживались рекомендованной диеты 25,0 %. К концу наблюдения 93,3 % пациентов стала приверженной к проводимому лечению.
Анализ психологического статуса пациентов АГ показал, что у всех больных имело место клиническое и субклиническое проявление уровня тревоги и депрессии.
Чувство безысходности, безнадежности, собственной бесполезности, бесчувственности осталось у 12,0 % пациентов; чувство неприязни к близким, родным, друзьям, постоянное внутреннее недовольство и раздражение испытывали только 16,6 %; повышенная утомляемость, раздражительность, психомоторная заторможенность наблюдалось у 18,1 %; ощущение одиночества, ненужности, слабости, разбитости, чувства вины осталось у 16,6 % пациентов. Показано, что подавленное, угнетенное настроение, приступи тоски, отчаяния, вспышки ярости испытывали только 30,0 %. Что касается состояний отчаяния, печали, уныния, страха, внезапной паники, напряженности, наличия беспокойных, навязчивых мыслей, то 70,6 % пациентов испытывали только напряженность и беспокойство, когда их неожиданно вызывали к руководителю, или они не могли своевременно завершить выполнение задания. У 13,3 % пациентов осталось состояние уныния и страха. По результатам фактора «разные соматические расстройства и физические боли» 40 % пациентов отмечали наличие головной боли. Было выявлено значительное улучшение показателя фактора «снижение интеллектуальных функций, памяти, концентрации внимания, творческих способностей» у 70,0 %. Тем не менее, отсутствие интереса к работе или другой деятельности отмечалось у 76,6 % пациентов.
Параметры выраженности депрессивных состояний у пациентов АГ свидетельствуют, что обучение в ШАГ способствует улучшению оценки больными своего психического здоровья. Можно полагать, что важную роль сыграло формирование в ходе исследования доверительного и более тесного контакта пациента с врачом.
Улучшение показателей по шкалам тревоги и депрессии характеризовалось в повышении у пациентов настроения, повышение уверенности в себе, что давало ощущение контроля над ситуацией. Больные тратили меньше времени, чем раньше, на выполнение одного и того же объема работы, повышалось ее качество. Они начинали понимать, что могут увеличить свою физическую нагрузку и возобновить привычные для них повседневные занятия, несмотря на наличие артериальной гипертонии. Отсутствие депрессивного состояния подтверждено у 23,9 %, а также у 70,0 % пациентов выявлено значительное улучшение показателя факторов «снижение интеллектуальных функций, памяти, концентрации внимания, творческих способностей», «формирование активной жизненной позиции в отношении приверженности к лечению». К концу обучения в ШАГ 93,3 % пациентов стали приверженными к проводимому лечению.
Нами отмечено, что на отношение к болезни оказывают влияние знания пациента о заболевании, осознание ее и роли, которая она оказывает на жизненное функционирование, настроение, творческие способности и др. После обучения в ШАГ у пациентов отмечено формирование активной жизненной позиции в отношении лечения своего заболевания, что отмечено в ряде других исследований [Green et al., 2004; Booth, Nowson, 2010; Бердников, 2012; Шупин и др., 2013].
Терапевтическое обучение пациентов в ШАГ несомненно повысило уровень знаний и снизило выраженность депрессии у больных с АД.
Установлено, что параметры выраженности депрессивных состояний у пациентов АГ после обучение в ШАГ способствует более правильной оценке больными своего психического здоровья. Изъявили желание продолжать назначенную терапию через 8 недель наблюдения 86,9 % пациентов. Что же повлияло на такое решение больных? По всей вероятности, снижение максимального уровня АД, выхода из депрессивного состояния, установление психологического комфорта в семье и на производстве, повышение самооценки и уверенности в себе.
Большинство пациентов, по нашему мнению, сумели установить тесный контакт с врачом, что позволило им спокойно и открыто решать возникающие вопросы в любое удобное для них время.
Пациенты положительно отзываются о занятиях в ШАГ, ибо они после обучения владеют необходимой информацией по укреплению и сохранению своего здоровья, и, кроме того, отмечено значительное повышение их приверженности к проводимой терапии.
Заключение
Сердечно-сосудистые заболевания занимают лидирующее положение в структуре летальности и причин инвалидизации населения в нашей стране. В этой связи первичная профилактика пациентов с АГ, в условиях поликлиники способствует повышению их компетентности, улучшению состояния здоровья, возможность выработки четкой жизненной позиции в отношении приверженности к лечению, сохранить достойное качество жизни. Исследованием подтверждено отсутствие депрессивного состояния у 23,9 %, а у 70,0 % пациентов выявлено значительное улучшение показателя факторов снижение интеллектуальных функций, памяти, концентрации внимания, творческих способностей, формирование активной жизненной позиции в отношении приверженности к лечению. К концу обучения в ШАГ 93,3 % пациентов стали приверженными к проводимому лечению.
Наши наблюдения позволяют утверждать, что Целенаправленная профилактическая работа, проводимая на высоком методическом уровне в ШАГ, дает возможность добиться правильного понимания пациентами с артериальной гипертонией и депрессивными состояниями необходимости укрепления здоровья, повседневного выполнения рекомендаций врача.
Таким образом, правильная организация работы ШАГ в поликлинике – важная ступень к просвещению пациента с артериальной гипертонией, снижению проявлений депрессивных состояний и улучшению качества их жизни!