Миома матки – доброкачественное гинекологическое заболевание, связанное с ростом клеток миометрия, эти клетки отличаются от нормальных клеток.
Миома может расти, на ее рост могут оказывать многие факторы.
Женщина обращается к гинекологу с жалобами на более длительные, обильные и болезненные менструации. При первом способе диагностики, при осмотре, врач отмечает увеличение размера матки и изменение ее формы (становится бугристой, иногда даже меняет свое расположение в брюшной полости).
Второй способ диагностики – УЗИ полости матки. На УЗИ врач увидит миоматозный узел и опишет его как гиперэхогенное образование, схожее по структуре с миомой матки. Обязательно врач указывает размеры миомы, проверит кровоток в миоме. Вся информация поступает к гинекологу. На основании этого описания гинеколог вырабатывает тактику поведения (наблюдение, консервативное лечение или удаление).
Самые опасные виды миоматозных узлов
1 – Субмукозный узел.
Угрозу здоровью представляют узлы, которые расположены под слизистой оболочкой эндометрия. Такие узлы называются субмукозными. Эндометрий выходит каждый месяц вместе с менструацией, и чем ближе миоматозный узел к эндометрию, тем выше риск кровотечений и болей. Иногда даже случается «рождение» субмукозного узла, что сопровождается обильными кровотечениями и схваточными болями как в родах.
Субмукозные миомы меняют форму полости матки, и из треугольной она становится холмистой, а любое изменение анатомии матки нарушает ее работоспособность, сократительную (контрактивную) активность.
2 – Субсерозный узел.
Второй вид узла, который может угрожать здоровью, располагается сверху матки и имеет тонкую ножку. Такая тонкая ножка создает риск перекрута. Мы живые организмы, мы двигаемся, наш кишечник работает и внутренние органы тоже двигаются в течение дня. И если узел на ножке, он свободно двигается в полости малого таза, может повернуться по собственной оси и случится перекрут. Перекрут сопровождаетсыя симптомами перитонита: боли, тошнота и рвота, повышение лейкоцитов в крови. Такое состояние требует срочного хирургического вмешательства.
Если после осмотра и УЗИ врач подтверждает какой-либо из этих типов узлов, то вероятнее всего будет рекомендовано хирургическое лечение. При чем в случае субмукозного узла размер не будет иметь значения. Критичным является, насколько глубоко и близко к слизистой он располагается, и насколько сильное кровотечение наблюдается у пациентки. В этом случае хирургическое лечение будет выполнено гистероскопически, проводится «вылущивание» миоматозного узла с помощью гистерорезектоскопа. Период восстановления обычно не доставляет дискомфорта, проходит под наблюдением врача.
Субсерозный узел (на ножке) удаляется лапароскопически. Восстановление проходит тоже достаточно быстро.
Какие еще миомы бывают?
Есть еще несколько типов миоматозных узлов. Их классификация зависит от расположения относительно стенки матки. Существует международная классификация ФИГО (классификация, разработанная Международной федерацией акушерства и гинекологии).
Субмукозная локализация в этой классификации обозначается цифрами 1, 2, 3.
Субсерозная локализация – цифра 7.
В заключении УЗИ вы можете увидеть именно такие цифры (Например, миома соответствует ФИГО 3 или ФИГО 4 итд).
Благодаря такой классификации врач сможет понять, где именно расположена миома.
Как миома влияет на успех ЭКО
Рассмотрим пример, когда у пациентки был получен один эуплоидный эмбрион (рекомендован генетиками к переносу после ПГТА), но при осмотре мы увидели, что миома располагается очень близко к эндометрию. В этом случае, чтобы повысить шансы, мы порекомендуем удаление миоматозного узла. Потому что чем ближе миома расположена к эндометрию, тем более негативный эффект она оказывает на сам эндометрий. В чем негативный эффект? В миоматозном узле и вокруг него формируется зона воспалительной реакции. Это воспаление без микробов, там нет бактерий, нет вирусов, но вырабатываются особые биологически активные вещества, которые защищают миому от атак наших иммунных клеток и дают ей возможность расти и питаться. Близкое расположение миомы к эндометрию также приводит к изменению микробиома матки (состава внутриматочной микрофлоры). Снижается количество лактобактерий, увеличивается количество условно-патогенной микрофлоры, что может влиять на успешность имплантации.
Также миома негативно влияет на способность эндометрия принять эмбрион и даже может смещать окно имплантации.
Когда необходимо удалять миому
Если пациентка пришла к нам с жалобами на обильные менстурации, врач увидел, что есть миома и она расположена субмукозно (ФИГО 2). Пациентка еще не рожала и не планирует пока. Обильные менструации несут риск преобразования в кровотечение. Хроническая потеря крови с обильными менструациями забирает много энергии, так как организму за короткий период времени нужно восстановить то количество клеток крови, которое было потеряно с менструацией. А это в свою очередь, большое напряжение для костного мозга, для печени, так как требуется много усилий и времени для построения молекулы гемоглобина. По этой причине врач предложит выполнение щадящей гистерорезектоскопии с целью удаления узла.
Разберем другой случай. Пациентка планирует беременность, но у неё не получается, 16 безуспешных переносов, 2 биохимические беременности в разных клиниках. В процессе обследования в нашей клинике обнаружена миома ФИГО 3-4, то есть, расположенная не глубоко в стенке и не близко к эндометрию. Поскольку в процессе 16 переносов не была достигнута даже клиническая беременность, а сейчас у пациентки получен единственный эуплоидный эмбрион, пригодный к переносу, врачом было принято решение не рисковать и исключить любые негативные моменты, которые могут повлиять на исход. Удаление миомы было выполнено. Важно отметить, что пациентку не беспокоили ни боли, ни кровотечения, ни обильные менструации, но сами по себе 16 неудачных переносов – это сильная психологическая травма, рисковать в такой ситуации нельзя.
Во время удаления миомы важно постараться как можно меньше травмировать эндометрий, потому что любые травмы эндометрия сопровождаются изменением формы полости матки, изменением структуры самого эндометрия. Высококвалифицированные хирурги выполняют операцию без вскрытия полости матки. Лучше всего зайти со стороны мышцы матки, стенки матки, выполнить «вылущивание» (удаление) узла, затем выполнить ушивание, правильное послойное восстановление, перитонизацию и уйти.
При гистероскопическом удалении узла невозможно избежать влияния на эндометрий, потому что мы удаляем узел со стороны полости матки.
После выполнения консервативной миомэктомии (удаляется только узел) оптимальный период восстановления - 6 месяцев и только по истечении этого периода можно планировать беременность. За 6 месяцев восстанавливается мышца матки, формируется полноценный рубец, который способен выдержать беременность, нормализуется микробиом эндометрия, нормализация воспалительных и противовоспалительных веществ в репродуктивной системе.
Когда можно не удалять миому
Если миома расположена в толще стенки матки (интрамурально) и она не больших размеров (до 3 см), как правило врач не предлагает оперативное лечение, если отсутствуют симптомы (нет кровотечения, нет болей). Как правило, небольшие узлы не вызывают никакой симптоматики. Если при этом женщина не планирует пока беременность, врач предложит стратегию наблюдения. В качестве наблюдения за миомой, рассматривается посещение акушера-гинеколога 1-2 раза в год с выполнением УЗИ. На УЗИ врач сможет оценить размер миомы, растет она или нет, а также оценить кровоток в миоме. Если миома растет и/или кровоток усиливается в узле, то стоит задуматься о лечении препаратами или о хирургическом вмешательстве. Но для таких назначений должен быть значительный рост за короткий срок.
Известны случаи успешного наступления беременности при наличии интрамуральных миоматозных узлов размером более 3 см.
В августе 2022 года в нашей клинике Международный Центр Фертильности мы сделали перенос пациентке, у которой миоматозный узел более 5 см находился интрамурально и не причинял никакого дискомфорта пациентке, не приводил к обильным менструациям. Узел не менял свои размеры на протяжении двух лет и был стабилен, кровоток не был активен, все факторы были оценены. Мы выполнили пациентке гистероскопию, подтвердили, что миоматозный узел не деформирует полость матки, а значит никак не отразится на имплантации. Провели подготовку к переносу, выполнен перенос, наступила беременность и продолжает развиваться, сердцебиение подтверждено на УЗИ,
В практике нашей клиники бывали случаи успешных беременностей и родов при наличии трёх миоматозных узлов (два суммарно около 4 см и третий 1,5 см). Вряд ли врач предложит оперировать миому размером 1,5 см, которая располагается в толще мышцы матки.
Удалять или не удалять миому в Вашем случае может определить только лечащий врач, гинеколог или репродуктолог. Врач изучает анамнез пациентки, картину УЗИ и иногда даже МРТ прежде чем сделать выводы. В некоторых случаях при планировании беременности удаление миомы не имеет смысла, а в других – крайне важно (например,если узел имеет размер 6-7 см и имеет активный кровоток).