Длина шейки матки и цервикометрия..
Давно хотел углубиться в эту тему. Здесь за последние годы есть изменения и ранее я писал, что долго время был один норматив, потом его изменили на другой и до сих пор есть путаница. И все измеряют по-разному... В общем, было очень много вопросов, которые требовали освещения. Теперь же, я решил изучить (а не ознакомиться) руководство ISUOG от лета 2022.
Что ключевого стоит оттуда извлечь:
· Вагинальное исследование является «предпочтительным» как более точный и менее затруднительный, именно он должен использоваться на втором скрининге
· Должно быть проведено не менее 3 измерений «по всем правилам» и в протоколе указывается наименьшее из всех
· Измерение должен проводить специалист, обладающий сертификатом в любой из следующих организаций: FMF или the Perinatal Quality Foundation (CLEAR)
· Предельная длина шейки 25 мм и менее должна оцениваться как короткая в группе БЕССИМПТОМНЫХ ПАЦИЕНТОК С ОДНОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ
· Ограничение привычной активности не рекомендовано для БЕССИМПТОМНЫХ ПАЦИЕНТОК С ОДНОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ (причем в указанной группе это даже повышало риск преждевременных родов!!!)
· Для БЕССИМПТОМНЫХ ПАЦИЕНТОК С ОДНОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ без преждевременных родов в анамнезе, лучшей профилактикой является назначение вагинального прогестерона до 36 недель включительно
· После начала терапии прогестероном, рекомендовано каждые 1-2 недели контролировать длину шейки матки (цервикометрия) для своевременного выявления продолжающегося укорочения
· Наложение шва рекомендуется, если шейка короче 10 мм на фоне терапии прогестерона
· Пессарии не показатели себя эффективными для предотвращения преждевременных родов у БЕССИМПТОМНЫХ ПАЦИЕНТОК С ОДНОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ и шейкой до 25 мм
· Назначение прогестерона всем женщинам с историей преждевременных родов в прошлом с 16 до 36 недель может быть заменено на активно-выжидательную тактику при шейке 25 мм и более
· Выбор кратности цервикометрий с 14нед до 24 нед в группе пациенток с одноплодной беременности, ранее перенесших преждевременные роды основывается на длине шейки матки: ≥30 мм (раз в 2 недели), 26-29 мм (еженедельно)
· После начала терапии прогестероном, рекомендовано продолжить регулярные цервикометрии, т. к. при продолжающемся укорочении может быть эффективно наложение шва (серкляж)
· По причине скудной доказательной базы, после наложения шва на шейку, дальнейшие цервикометрии не показаны
· У пациенток, угрожаемых по преждевременной родовой деятельности, рекомендованы цервикометрии с 22 нед до 34 нед
· Длина шейки > 30 мм может быть основанием для выписки из стационара с дальнейшими рекомендациями
· При укорочении шейки <15 мм или <20 мм в зависимости от местных рекомендаций могут быть показаны: госпитализация, назначение стероидных гормонов для преодоления незрелости плода и токолизис
· Тест на шеечный фибронектин может быть полезен в группе пациенток с длиной до 30 мм для определения дальнейшей тактики
Что меня удивило, оказалось для меня новым:
· При определённых оговорках ISUOG приемлет трансабдоминальное исследование шейки матки
· Используемая ранее длина шейки 35 мм (как граница нормы) принимается только для УЗИ через живот
· На первом скрининге ISUOG вообще не рекомендует, ссылаясь на то, что на этом сроке шейку очень сложно измерить корректно из-за нечёткости внутреннего зева и недоразвития нижнего сегмента матки (многим своим пациенткам на это указывал, когда у меня получалось 29 мм, а у другого врача 43 мм!)
· Наконец-то я наткнулся на то, что польза от пессариев под большим вопросом они на данный момент не могут быть рекомендованы (НАПОМИНАЮ, ЭТО РЕКОМЕНДАЦИИ НЕ РФ), хотя в РФ рекомендованы к использованию
· Оказывается, были оценены возможные пределы 15 мм/20 мм/25 мм. Именно 25 мм показал себя наиболее эффективным в прогнозе (хотя только у 33% женщин с шейкой <25 мм реально произойдут преждевременные роды!)
· Впервые столкнулся с тем, что нет доказанного негативного эффекта от вагинального прогестерона. Возникает тогда вопрос, может стоит врачу УЗИ сразу делать такое назначение..?
· Наконец-то встретил методологию FMF в измерении шейки матки «по прямой», что является ключевым для всех
· Отсутствие указания (как в FMF), что если шейки изогнута, то неважно какой она длины (возможно, это ждет нас в будущем)
· Максимально подробный разбор различных раскрытий (расширений) внутреннего зева. И наконец, как и в FMF указано, что не надо их измерять!
· Впервые после долго времени наткнулся на то, что описание взвеси в околоплодных водах ОБЯЗАТЕЛЬНО ДОЛЖНО БЫТЬ. Хотя не так давно от него отказались. Теперь же ISUOG возвращает нас обратно в прошлое. Осадок или взвесь МОЖЕТ СОДЕРЖАТЬ (но это неточно) гной, микробы, слущенные клетки, рвоту и испражнения, что МОЖЕТ БЫТЬ СВЯЗАНО с внутриутробным инфицированием «в контексте короткой шейки матки»
· Я был в шоке от того, что назначаемый повсеместно беременным «покой, чтобы не укорачивалась шейка» на самом деле (очень важно! если ничто не беспокоит) ПОВЫШАЕТ РИСК ПРЕЖДВРЕМЕННЫХ РОДОВ O_o А ещё повышает риск тромбоэмболии. На самом же деле упражнения от 2 р/неделю по 20 и более минут приводили к снижению частоты преждвременных родов на 32%. Важно отметить, что упражнения должны быть адекватными