Очень часто, не найдя на коронарографии значимых стенозов, врачи успокаиваются. Хотя боли продолжают беспокоить пациента, но они уже не воспринимаются при этом как опасные для жизни.
Знаете, что такое ex juvantibus? Это пробное лечение, по результативности которого судят о наличии предполагаемой болезни, в лечении которой хорошо помогает такое-то средство. Сейчас, когда диагностика достигла невиданных ранее высот, такой подход применяется редко. И все же для него и поныне есть место, особенно когда пробное лечение не сопряжено с какими-то тяжкими побочными эффектами, а процесс диагностики может оказаться трудоемким.
Именно так я и поступил в случае с одной пациенткой в возрасте 48 лет, у которой, помимо артериальной гипертонии, были и приступы загрудинных болей по ночам. Пациентке была выполнена коронароангиография, и там нашли несколько стенозов по 30-35%. Т.е. совсем не такие, которые подлежали бы стентированию или постоянному приему лекарств «от стенокардии». Еще был повышен уровень холестерина ЛПНП, т.е. «плохого» — что-то около 4,5 ммоль/л. Т.е. этим бляшкам было из чего расти. Вполне правдоподобной версией поэтому мне представлялась версия о вазоспастической стенокардии, или стенокардии Принцметала (это фамилия).
Конечно, я мог бы выполнить ей суточное мониторирование ЭКГ, да возможно и неоднократное, поскольку надо, чтобы приступ возник именно в день ношения монитора - чтобы его зафиксировать на ЭКГ. Да потом еще хорошо бы поискать рефлюкс-эзофагит (выполнить гастроскопию). Но я рассудил так: у пациентки есть гипертония, оптимального уровня АД на проводимом лечении она не достигает, поэтому назначу-ка я к ее лечению дополнительно антагонист кальция вечером (помогает при спазме коронарных артерий). Чтобы пик его действия приходился на ночные часы. С учетом наличия бляшек в коронарных артериях назначил в хорошей дозе статин (ведь в развитии вазоспастической стенокардии играет роль и дисфункция внутреннего слоя артерий, а статины ее улучшают). Такой подход поможет при вазоспастической стенокардии, а если не поможет - вреда от антагониста кальция не будет, а с учетом гипертонии будет одна лишь польза.
Эффект был замечательным: даже небольшая доза антагониста кальция позволили и достигнуть оптимального уровня АД, и устранить эти ночные приступы. Вклад, вероятно, внес и статин. Но это больше, так сказать, задел на будущее. Ибо любая маленькая бляшка без лечения в любой момент могла бы «рвануть» — и тогда инфаркт миокарда! Мы же, снизив поначалу уровень ХС ЛПНП до 2,1 ммоль/л, а потом, я надеюсь, еще ниже, снизим и риск инфаркта миокарда.
Если вам интересно то, о чем я пишу - прошу лайкнуть и приглашаю подписаться на этот мой дзен-канал, или мой медицинский блог в ВКонтакте https://vk.com/dr.zafiraki и в Телеграм https://t.me/+fpaUxN6czkI4Yjgy