Здравствуйте, друзья! Бывают опухоли, впервые проявляющие себя метастазами, при этом, по данным обследования первичный очаг
выявить не удается. В этом случае диагностируется рак без выявленного первичного очага (РНПО). Это заболевание представляет собой группу опухолей и составляет около 3-5 % всех злокачественных новообразований. Уникальная биология этих опухолей остается неизвестной. Тем не менее, имеющиеся данные позволяют предполагать, что распространение процесса может происходить в отсутствие роста первичной опухоли посредством наследственно обусловленной агрессивности раковых клеток или изменением их свойств после попадания в орган-мишень.
Диагноз.
Диагноз РНПО требует гистологической оценки с последующим распределением по группам:
a) Хорошо и умеренно дифференцированные аденокарциномы;
b) Низкодифференцированные карциномы (включая низкодифференциро-
ванные аденокарциномы);
c) Плоскоклеточный рак;
d) Недифференцированная опухоль;
e) Рак с нейроэндокринной дифференцировкой.
Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) является обязательным для низкодифференцированных опухолей с целью исключения высокочувствительных к химиотерапии и потенциально поддающихся лечению опухолей, такие как лимфомы и герминогенные опухоли (табл.1).
В случае аденокарциномы у мужчин необходимо определение уровня PSA, а у женщин при метастазах в подмышечные лимфоузлы — определение уровня экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона для выявления гормоночувствительных опухолей, подлежащих специфической терапии. Исследование экспрессии кератинов СК7 и СК20 позволяет определить первичный очаг заболевания, а хромогранина А и синаптофизина — подтвердить нейроэндокринную дифференцировку опухоли (табл.2).
В настоящее время существуют коммерчески доступные наборы для определения генного профиля опухоли в целях идентификации ее происхождения. Однако в отсутствие перспективных исследований остается не известным, влияет ли полученная информация и проводимая на ее основе терапия на прогноз пациентов.
Стадирование и оценка прогноза
Стадирование и соответствующая диагностика могут оказать помощь в выявлении той небольшой группы пациентов с РНПО, лечение которых приведет к ожидаемому результату. Следующие рекомендации отражают стандартные и дополнительные методы обследования.
• Выполняется полное физикальное обследование (включая органы головы и шеи, таза, прямую кишку, молочные железы), основной общий и биохимический анализы крови, анализ мочи, тест на скрытую кровь в кале, рентгенография органов грудной клетки, КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза.
• Последующие исследования, включая эндоскопические, должны отталкиваться от имеющихся симптомов и ранее полученных результатов. У мужчин полезно исследовать содержание в крови опухолевых маркеров α-фетопротеина, β-хорионического гонадотропина и PSA для исключения потенциально поддающихся лечению экстрагонадных герминогенных опухолей или рака предстательной железы, при которых показана гормонотерапия.
• У пациенток с метастазами аденокарциномы показано выполнение маммографии для исключения рака молочной железы.
• ПЭТ/КТ всего тела способно правильно оценить проявление заболевания у больных РНПО, особенно у пациентов с пораженными шейными лимфоузлами и единичными метастазами.
• Виды химиочувствительных и потенциально поддающихся лечению опухолей, особенно, у пациентов молодой и средней возрастной группы с метастазами в лимфоузлы низкодифференцированной карциномой, а также у женщин с карциноматозом брюшины не должны быть пропущены. Большинство больных (80-85%) относятся к неблагоприятной прогностической группе: с множественными висцеральными метастазами низкодифференцированных аденокарцином или недифференцированных раков, нередко поражающие не типичные места (сердце, мягкие ткани, скальп, слюнные железы, почки). Эти опухоли резистентны к терапии, медиана продолжительности жизни не превышает одного года (6-10 мес.). Оставшиеся 15-20% пациентов принадлежат к более благоприятной группе, в которую относятся потенциально поддающиеся лечению или высокочувствительные к лечению опухоли, что позволяет в ряде случаев достигать хороших результатов лечения.
Лечение
• Терапия строится на индивидуальной основе с использованием нижеприведенных подходов с учетом клинико-морфологических данных.
У 10-15% больных, принадлежащих к благоприятной подгруппе, возможно достижение продолжительного контроля заболевания. Ретроспективные анализы показывают, что клиническое течение у таких больных схоже с пациентами, у кого известна первичная локализация опухоли.
• Для больных из неблагоприятной прогностической подгруппы не продемонстрировано преимущества какого-либо из режимов химиотерапии. Реальной задачей лечения является контроль симптомов болезни и, что менее вероятно, увеличение продолжительности жизни. Поэтому важно подобрать такой режим химиотерапии, который был бы удобен для пациента и обладал невысокой токсичностью. Наилучшая опция для данных больных — участие в клинических исследованиях.