Тем, у кого хронический панкреатит. Основы. Диета. Разоблачения.

Очень сложная и не однозначная медицинская тема. Текста много, но информация эта важная для тех, у кого установлен этот диагноз.

Казалось бы, банальный панкреатит. У кого его нет, или у кого нет знакомых с панкреатитом! Если спросить человека, который хоть немного в теме, он скорее всего об этой патологии расскажет нам следующее:

а) хронический панкреатит — это, когда боли в левом боку или опоясывающие боли;

б) хронический панкреатит — это, когда при УЗИ выявлены диффузные изменения, поджелудочной железы, а в заключении написано — «признаки хронического панкреатита»;

в) хронический панкреатит — это, когда при эндоскопии желудка и ДПК выявлен симптом «манной крупы», а в заключении написано - «косвенные признаки панкреатита или патологии панкреато-билиарной системы»;

г) хронический панкреатит — это, когда на коже появляются красные точки, похожие на родинки;

д) хронический панкреатит — это, когда нужно соблюдать жесткую диету - Стол №5п, а если съесть что-нибудь вкусненькое, то поджелудочной железе будет нанесен огромный вред;

е) хронический панкреатит лечат панкреатическими ферментами, чтобы «поддержать» поджелудочную эти лекарства нужно пить курсами;

ж) у всех, у кого сахарный диабет, есть хронический панкреатит.

Знаете, как больно было писать все эти фразы! Давайте разбираться, что не так с этим известным всем диагнозом.

Начнем с определения. Слово «панкреас» с латыни переводится, как поджелудочная железа, а суффикс «ит» означает воспаление. Поджелудочная железа вырабатывает ферменты, которые переваривают нашу пищу, а также инсулин, который нужен для доставки глюкозы в наши органы. Панкреатит может быть острым, а может быть хроническим. И здесь я хочу сделать важное уточнение. Если у человека однажды возник острый панкреатит, это не означает, что у него обязательно будет хронический панкреатит в будущем. Острый панкреатит может завершаться выздоровлением и не обязательно переходит в хроническое заболевание.

Хронический панкреатит является самостоятельным заболеванием, которое может развиваться постепенно, незаметно, минуя стадию острого повреждения органа.

Наиболее распространенные причины хронического панкреатита отражены в международной классификации TIGAR-O.

Коротко о каждой группе. 1. Т — токсический. Позднее к этой группе добавились и метаболические причины. Теперь Т — это toxic-metabolic. Ведущими причинами в этой группе являются алкоголь и табакокурение. Для обоих факторов связь с развитием хронического панкреатита доказана. 2. Идиопатический в медицине означает «с неизвестной причиной». Да, и так бывает. 3. Генетический — связан с поломкой в определенных генах. Это редкая группа заболеваний. 4. Аутоиммунными называют заболевания, когда организм запускает защитную воспалительную реакции против своих собственных органов и тканей. Также встречается редко. 5. Группа recurrent acute включает в себя хронический панкреатит, возникший в результате острого панкреатита, а также в результате поражений сосудов и лучевого повреждения органа. 6. Обструктивный связан с перекрытием (например, камнем), пережатием (например отеком или опухолью) протоков поджелудочной железы или сфинктера Одди — структуры, отграничивающей проток поджелудочной железы (и желчный проток) от просвета двенадцатиперстной кишки.

Так подождите, а где здесь неправильная еда? Обратимся к официальным российским рекомендациям по диагностике и лечению хронического панкреатита, изданным в 2022 году:

“Зависимость между нутритивной недостаточностью, присутствием в диете каких-либо определенных продуктов... достоверно не установлена”. И что теперь можно при панкреатите все есть? Это очень важный вопрос, но ответ на него чуть позже. Тогда будет понятнее.

Насколько часто встречается хронический панкреатит? Распространенность настоящего панкреатита не велика - в Европе составляет 25,0–26,4 случая на 100 тыс. населения, в России от 27 до 50 случаев на 100 000 населения. Давайте вдумаемся в эти цифры. 50 на 100 000, это ведь 1 к 2000. То есть, по самой максимальной оценке среди 2000 человек, лишь у одного из них будет хронический панкреатит! А теперь вспомним всех своих знакомых и родственников с этим заболеванием. Не кажется ли вам подозрительным такое скопление панкратитчиков вокруг вас?

Идем дальше.

1. Жалобы. Основная жалоба – это боль, хотя в 10 - 20 % случает она может отсутствовать. Болит в верхней части живота по центру (эпигастральная область), «отдает» в спину, усиливается после еды, уменьшается в положении сидя с наклоном вперед или коленно-локтевом положении. Но причин боли в верхней части живота, в левом подреберье огромное множество. Это заболевания желудка, кишечника, левой почки, забрюшинного пространства, селезенки, левого яичника, мышц, ребер и нервных волокон, плевры, окутывающей легкие, сердца и аорты. Таким образом, болевой синдром не самый надежный критерий для постановки диагноза.
2. Может быть о наличии хронического панкреатита нам поведает внешний вид пациента? На поздних стадиях нелеченого (точнее - некомпенсированного) хронического панкреатита действительно могут появится характерные изменения во внешности — это выраженное похудание, снижение массы и силы мышц (гипотрофия), симптомы гиповитаминозов жирорастворимых витаминов А, Д, Е, К. А что насчет красных пятнышек на коже? «Пятна Тужилина» или «пятна кровавой росы» – «кровавые слезы, которыми плачет ни то поджелудочная, ни то печень, ни то современная гастроэнтерология. Действительно появление этих пятнышек на коже в советских учебниках для медиков относили к проблемам поджелудочной железы и печени. Но уже давным–давно доказано, что эти красные пятнышки никакого отношения к внутренним органам не имеют. Называются они вишневыми ангиомами или сенильными ангиомами. Они доброкачественные, появляются с возрастом, и несут разве, что косметический дефект.
3. Лабораторная диагностика. Амилаза в крови и моче, липаза крови. Полезные анализы при остром панкреатите. При хроническом - «не является диагностическим маркером” (это цитата из российских клинических рекомендаций). Эти анализы сдаются на фоне выраженного обострения, довольно быстро нормализуются. Мониторить ими ситуацию, чтобы узнать, как там моя поджелудочная поживает, нет никакого смысла. А еще повышение амилазы может быть не связано с патологией поджелудочной железы, но это уже совсем другая история.
4. Инструментальная диагностика. Начнем со странного.

1. Отыскивание признаков заболевания поджелудочной железы во время эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки. А именно - «Синдром манной крупы» (белые точечки на слизистой двенадцатиперстной кишки) вообще не упоминается в современных рекомендациях по хроническому панкреатиту, как диагностический признак (а руку к этим рекомендациям кстати приложило Эндоскопического общества «РэндО» - главные эндоскописты нашей страны). Белые точки, которые видит эндоскопист при обследовании на слизистой двенадцатиперстной кишки, это расширенные лимфатические сосуды. Их наличие может свидетельствовать о воспалительном процессе в самой двенадцатиперстной кишке – дуоденит (или бульбит, если воспаление выражено в ее луковице), или о воспалительном поражении органов, расположенных рядом с этой кишкой (тогда, действительно может иметь место воспаление в поджелудочной железе или других органах), или же это может говорить о том, что человек накануне хорошенько подкрепился жирной пищей – а просвечивающиеся белые пятна – это капельки жира. То есть у Вас там выявлено тааакое.... короч вы или больны или едите. Надежность признака сами видите какая.

Ну и один из самых важных и быстрых методов диагностики заболеваний пищеварительной системы - метод УЗИ.

Тем более, о наличии у себя хронического панкреатита, многие люди узнают именно после этого исследования. (Поднимите руку, кому после проведенного УЗИ протягивали заключение со словами «все там у вас нормально, жить будете», а в протоколе красовалось «признаки хронического панкреатита». А потом в интернете вы читали: боль, диабет, все плохо и ферменты...)

Какие достоверные признаки хронического панкреатита может выявить ультразвуковое исследование? 1.Кальцификация поджелудочной железы. 2. Камни в протоках. 3. Псевдокисты. 4. Расширение главного панкреатического протока. Все эти состояния появляются на поздних стадиях панкреатита. А как же «диффузные изменения»? Обратимся к уже упомянутым отечественным рекомендациям по диагностике и лечению хронического панкреатита. Там есть такая фраза: «Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы и увеличение ее размеров ... не позволяют утверждать о наличии хронического панкреатита». То есть называть диффузные изменения поджелудочной признаком хронического панкреатита неправильно!

Методами, позволяющими установить диагноз хронического панкреатита на более ранних стадиях, являются: 1. Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным усилением. 2. Эндосонография панкреатобилиарной зоны. 3. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография с секретином. (Но секретин в РФ не зарегистрирован).

Но даже при выполнении этих методов исследования возможно «пропустить» хронический панкреатит на ранних стадиях. Как же быть в этой ситуации? Наука не стоит на месте и ищет более совершенные методы диагностики. Но я хочу успокоить тех пациентов, которые страдают от болей в верхней части живота, – панкреатит на ранней стадии скорее всего не будет беспокоить пациента болями. А вот шансы того, что причиной болевого синдрома является другая патология намного (да- да, НАМНОГО-ПРЕНАМНОГО) больше.

А пока давайте поговорим о лечении пациентов с панкреатитом достоверно подтвержденным.

1. Устранить те провоцирующие факторы, которые возможно. Возвращаемся к международной классификации TIGAR-O. И если с генетическим, аутоиммунным, идиопатическими вариантами сделать мы ничего не можем, то ограничить поступление токсинов, например алкоголя и табака, вполне реально. И это не просто рекомендация о ЗОЖ. Это принципиально важно. Какая бы причина хронического панкреатита ни была, наследственная или приобретенная. Если есть хронический панкреатит, алкоголь должен быть исключен полностью. Силой воли, аффирмациями, обращением к наркологу, психологу, танцами с бубном под луной, чем угодно. Ясное дело, зависимость — психическая, физическая, химическая. Но по другому никак. Также и с курением. Отрицательное влияние курения в отношении поддержания воспаления в поджелудочной железе доказано.
2. А вы знаете, что для купирования боли при панкреатите практически не эффективны спазмолитики, которые так любят назначать при этом заболевании? Для купирования боли при хроническом панкреатите используются некоторые анальгетики, препараты для лечения нейропатической боли и антидепрессанты. Доза их требует подбора, и может быть назначена только врачом!
3. Заместительная терапия утраченной внешнесекреторной функции поджелудочной железы панкреатическими ферментами. Назначаются только капсулированные ферменты. Розовые таблеточки из рекламы (которые якобы для желудка не заменимы) для компенсации функции слишком слабы. Дозы используются высокие. Нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы проявляется, когда производство ферментов снижается на 90 %. Представляете всего 10 % нашей поджелудочной может обеспечить нас необходимым уровнем ферментов! Не вырабатываются свои ферменты из-за гибели клеток поджелудочной — принимайте их в капсулах постоянно и навсегда, а если вырабатываются — значит ферменты дополнительно принимать не нужно. Очень не логично принимать ферменты курсами. Например, часто встречаю рекомендацию принимать ферменты по 10 дней каждого месяца. Никем и нигде такая перемежающаяся схема не рекомендована — ни в наших, ни в европейских или американских официальных документах. В наших рекомендациях есть указание на то, что после купирования обострения хронического панкреатита следует принимать ферменты от 3 до 6 мес в дозе 100 -150 тыс ед в сутки (если распределить в течение суток — это минимум 25 тыс ед на основные приемы пищи и 10 тыс на перекусы). Как узнать, нужны панкреатические ферменты, или нет. Сдаем анализ кала на панкреатическую эластазу, другое название - эластаза-1. Основное условие — кал не должен быть жидким. Принимаемые ферменты перед сдачей анализа отменять не нужно, так как анализ реагирует только на фермент, вырабатываемый поджелудочной железой человека.
4. Лечение сопутствующей гастроэнтерологической патологии. Один из частых спутников хронического панкреатита — это синдром избыточного бактериального роста в тонком кишечнике (СИБР), проявляется обычно урчанием и вздутием живота. Диагностируется с помощью специального дыхательного теста или предполагается на основании симптомов (тест не везде доступен). И никаких анализов кала на дисбактериоз и ХМС по Осипову! Не информативны! Как бы это странно не звучало, СИБР лечится антибиотиками.
5. При развитии осложнений, а также боли, не поддающейся лечению, проводится хирургическое лечение.
6. Для лечения обострений хронического панкреатита при нормальном уровне амилазы и липазы не используются внутривенные капельные препараты, применяемые при остром панкреатите в стационаре. Не могу здесь писать их официальные названия («панкреатитчики» со стажем прекрасно поняли, о чем речь), но я знаю множество случаев, когда народ приобретает эти средства и просто настаивает прокапать им эти вещества в стационаре общего профиля, а еще хуже делают эти манипуляции дома. Это очень опасно для жизни! Эти препараты не обладают свойством профилактировать обострения поджелудочной железы, они ее не подпитывают и не восстанавливают.
7. Периодически нужно сдавать анализы: глюкоза крови, тест нагрузки глюкозой, гликированный гемоглобин, так как на фоне хронического панкреатита может развиваться панкреатогенный сахарный диабет.
8. Чем питаться? Знаменитые голод, холод и покой подходят для острого панкреатита. Хронический же требует полноценного разнообразного питания. С упором на белок и сложные углеводы. Жир не ограничиваем, если удалось подобрать нужную дозу фермента. По всем международным протоколам рекомендуется полноценное питание с достаточным количеством витаминов, микроэлементов. При сопутствующей функциональной патологии со стороны желудка и кишечника полезно ведение пищевого дневника, чтобы ограничить продукты, вызывающие симптомы. Помним, что продукты-провокаторы симптомов при желудочной диспепсии и синдроме раздраженного кишечника строго индивидуальны. Во всем приветствуется умеренность и разумность. Но есть одну пресную овсянку или черствую галетку — неоправданное самоистязание. В современных российских рекомендациях нет ни слова о диетах № 5, 5п, 1 и прочих столах по Певзнеру.

Если у Вас появились сомнения, а правильный ли диагноз ставят мне на протяжении этих 10, 20, 30 и т.д. лет, приложите усилия, чтобы найти истинную причину своего плохого самочувствия. Получите второе (третье, пятое) мнение. О заболеваниях, которые прячутся под маской хронический панкреатита, я постараюсь рассказать в следующих статьях.

Не все то панкреатит, что панкреатитом считают. Лекарственной профилактики (сезонной, предпраздничной, какой угодно) не существует. Ферменты не лечат и не восстанавливают - они замещают утраченную функцию. Бросить курить и употреблять алкоголь необходимо ради жизни. Ограничительные схемы питания (в том числе столы по Певзнеру №1, 5 и пр.) себя не оправдали, в России упразднены в далеком 2003 году (приказом Минздрава №330 от 5.08.03).