Здравствуйте, друзья! Сегодня заключительная статья о лимфостазе, в которой мы поговорим о диагностике и лечении заболевания. Если вы вдруг пропустили первые 2 части, то их можно почитать здесь и здесь.
Итак, какие признаки могут говорить о развитии лимфостаза. После мастэктомии основной симптом лимфатического отека – появление припухлости на руке. Эта припухлость создает ощущение тяжести, неудобства в месте отека. Одежда начинает стягивать руку, усиливая неприятные ощущения. Далее область отека продолжает нарастать, возникают онемение и боль, а также появляются ограничения в движении. В самом начале отек носит нестойкий характер и исчезает, если руку подержать поднятой. По мере развития лимфатический отек приводит к усилению нейроваскулярных расстройств (локальные нарушения
кровотока и функции нервной системы) и нарушению функций конечности. Клинические симптомы указанных изменений – нарушения
чувствительности кожи, чувство тяжести, повышенной утомляемости, снижение тонуса и силы мышц, частичная или полная потеря двигательной активности, ограничение движений плечевого сустава. Пациентки жалуются на боли, возникающие при попытке отвести или поднять руку. На более поздней стадии отек нарастает и ткани уплотняются. При многолетнем лимфостазе возникают изменения на коже: она становится плотной, появляются складки, иногда происходит выход лимфы через кожу
наружу. Если вы наблюдаете у себя один или несколько из ниже перечисленных признаков, необходимо проконсультироваться с врачом:
- рука отекает к концу дня или постоянно;
- ощущается тяжесть в руке со стороны операции;
- после надавливания пальцем на кожу остается ямка;
- вы не можете собрать кожную складку на тыльной поверхности второго пальца, так как кожа плотная и не эластичная;
- локтевая, подмышечная или кистевые кожные складки руки кажутся более глубокими, чем с противоположной стороны;
- перестали быть видны вены;
- кожа руки воспалена и покраснела, ощущается жжение и повышена температура.
Диагностика лимфостаза. Если у вас есть признаки лимфостаза, подтвердить диагноз возможно с помощью двух исследований флуоресцентной лимфографии с индоцианином зеленым и МРТ лимфатической системы. Но на ранних стадиях специальная диагностика важна, так как позволяет начать лечение в кратчайшие сроки. УЗИ сосудов руки позволяет убедиться, что не затронута подмышечная вена, а также отсутствуют тромбы. При проведении исследования также можно косвенно оценить структуру отечных тканей и сделать вывод о давности существования отека и предполагаемой эффективности разных методов лечения. Лимфосцинтиграфия основана на внутрикожном введении радиоактивного препарата, однако этот метод давно ушел в прошлое в связи с наличием лучевой нагрузки при исследовании и не очевидной диагностической картины. Флуоресцентная лимфография – это современный и высокоточный метод диагностики лимфостаза. Внутрикожно вводят контрастное вещество – индоцианин зеленый. Оно мгновенно попадает в лимфатическую систему и образует четкий рисунок, позволяющий оценить состояние лимфатических сосудов (в том числе сохранных), установить стадию отека. Магнитно-резонансная томография, выполненная в определенном режиме, позволяет рассмотреть глубокую лимфатическую систему. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография – в основном используется для оценки эффекта от одного из вариантов хирургического лечения лимфостаза – пересадки лимфатических узлов, что позволяет выявить их жизнеспособность и функциональную активность после операции.
Лечение лимфостаза.
Консервативная терапия.
Лимфодренажный массаж, различные аппараты с пневматической компрессией, магнитотерапия – эти методы широко применялись для лечения лимфостаза до самого последнего времени. Но сейчас их применяют только в ходе комплексного лечения. Мануальный лимфодренаж в комплексном лечении лимфостаза имеет особое значение. Цель мануального лимфодренажа – это поддержка и усиление дренажной функции лимфатических сосудов, то есть ускорение оттока лимфы, а также усиление транспортной функции лимфатической системы. Мануальный лимфодренаж можно разделить на транспортный и абсорбционный. Транспортный массаж имеет своей целью отвод скопления лимфы из мягких тканей. Начинается он всегда в проксимальных (то есть расположенных ближе к туловищу), а не в дистальных (расположенных дальше от туловища) частях руки, как это зачастую ошибочно делают. Это необходимо для того, чтобы освободить проксимальную область лимфатического русла для свободного оттока лимфы из дистальных отделов верхней конечности. Массажные движения должны точно идти вдоль лимфатических сосудов, а их местоположение можно узнать только с помощью флуоресцентной лимфографии. Абсорбционный массаж характеризуется ритмическим сдавливанием руки по всей окружности с помощью легких движений пальцев и ладони массажиста. Массаж начинается также в проксимальных частях руки, пораженной лимфостазом, и продвигается в дистальном направлении (то есть в сторону кончиков пальцев). Мануальный лимфодренаж должен проводиться только специалистом ежедневно в течение часа. Длительность курса массажа составляет в среднем до 20 дней. Пневмомассаж представляет собой метод перемежающейся компрессии (сдавления) и относится к дополнительным физиотерапевтическим мероприятиям, применяемым в комплексном лечении лимфостаза. Эта процедура проводится с помощью специальных аппаратов.
Хирургические методы лечения лимфостаза.
К сожалению, консервативная терапия не может самостоятельно решить эту сложную проблему, вызывающую не только эстетический дискомфорт (что важно и само по себе!), но и приводящую к серьезным медицинским осложнениям, вплоть до инвалидности. Именно поэтому были разработаны эффективные хирургические способы терапии лимфатического отека. Они применяются совместно с консервативной послеоперационной терапией. Надо учесть, что все операции по восстановлению лимфатической системы (лимфовенозные анастомозы и пересадка лимфатических узлов) сложные, и выполняют их в крупных медицинских центрах.
Лимфовенозный анастомоз (ЛВА) наиболее эффективен у пациентов, окружность руки которых значительно снижается после компрессионного бинтования, указывая, что большей частью отека является жидкость. Для проведения операции необходим операционный микроскоп, микрохирургический инструмент, а хирург должен иметь подготовку по микрохирургии. Операция проводится под общим наркозом. Размеченные ранее лимфатические сосуды бережно выделяются из подкожно-жировой
клетчатки. Как правило, непосредственно под кожей имеется большое количество небольших вен размером 1 мм. После подготовки вены и лимфатического сосуда можно приступить к соединению их концов. Сшивание производится микрохирургической нитью, ее диаметр примерно в 20 раз тоньше волоса. Накладывается около пяти-семи швов. За одну операцию накладывают от двух до четырех лимфовенозных анастомозов, но для пациентки операция малотравматична – длина разреза кожи составляет всего 3–4 см. После проведенного вмешательства вновь проводят флуоресцентную лимфографию, для того чтобы подтвердить, что лимфа попадает в вену. В послеоперационный период назначают массаж и лечебную гимнастику, а вот компрессионный трикотаж начинают носить не ранее чем через три недели после операции. Отек руки начинает уменьшаться уже через два-четыре дня после операции.
Следует помнить, что ЛВА возможно выполнить только у пациентов с не запущенными стадиями лимфостаза. Именно поэтому появление признаков заболевания – это повод обратиться к специалистам за помощью.
Пересадка лимфатических узлов. Ее проводят пациенткам со 2-й и 3-й стадией лимфостаза, когда количество пригодных лимфатических сосудов для наложения ЛВА значительно уменьшается. Смысл операции сводится к тому, что хирург, используя мощный операционный микроскоп, выделяет два-три лимфоузла в донорской области тела пациента (паховая область, подбородочные и шейные лимфоузлы), а также крохотные артерию и вену,
которые снабжают эти лимфоузлы кровью. Этот комплекс переносится в подмышечную область на стороне отека с использованием микрохирургических методик. Эффект возникает не сразу после операции, а спустя шесть месяцев, так как необходимо время для образования и роста новых сосудов. Важным вопросом является, не возникнет ли отек в той области, которая предоставила лимфоузлы для пересадки. Для ответа рассмотрим в качестве примера паховый лимфатический лоскут. Кстати, в паховой области лимфоузлов намного больше, чем под мышкой. Только дело не столько в количестве, сколько в качестве. В паху не все лимфоузлы служат для формирования путей оттока лимфы от ног, есть самая поверхностная группа, которая является «резервом» и активного участия в транспорте не принимает. Поэтому для хирурга важно найти именно эти лимфоузлы. Это непросто осуществить, но благодаря современным
технологиям возможно. Для поиска нужных лимфатических структур используются флуоресцентная лимфография и ультразвуковое сканирование. Несмотря на большую продолжительность операции (четыре-шесть часов), уже на следующий день пациенты могут ходить, на восьмой день выписаться из клиники. Компрессионный трикотаж надевают на пятые сутки. Проведенная после полноценного обследования опытным врачом пересадка лимфоузлов дает хорошие результаты. Также возможно одномоментно осуществлять пересадку лимфатических узлов с реконструкцией молочной железы (операция BRANT – Breast Reconstruction And Node Transplantation).
Липосакция. Данная процедура не нова и, строго говоря, не является лечебным методом при лимфостазе. Суть ее заключается в удалении
разросшейся жировой клетчатки и отечной жидкости из подкожного сегмента руки. Правильным подходом является сочетание пересадки лимфатических узлов или создания лимфовенозных анастомозов с липосакцией. Что позволяет и ускорить получение желаемого
эстетического результата, и уменьшить толщину подкожно-жирового слоя для быстрого образования связей между глубокой и поверхностной лимфатическими системами, и удалить избыток фиброзной ткани (на более поздних стадиях лимфатического отека).
Уважаемые читатели, все описанное в статье является информационным материалом, не позволяющим ставить диагнозы и назначать лечение. Для этого обращайтесь к лечащему врачу!