На состоявшемся в декабре заседании Campus в Вене, организованном совместно SIG ESHRE «Имплантация и ранняя беременность» и «Эндометриоз и нарушения эндометрия», были рассмотрены состояния и заболевания, связанные с повторяющимися потерями беременности, а также взаимодействие эндометриальных и эмбриональных факторов.
Роль эндометрия в рецидивирующей имплантационной недостаточности (РИН) и потере беременности (ПБ), обладающего высокой степенью регенерации и сложным строением, до сих пор плохо изучена. На фоне такой сложной ситуации встреча Campus была направлена на расширение этой непростой темы, несмотря на пробелы в доказательной базе.
Во время встречи стала очевидной необходимость в общепринятом определении рецидивирующей имплантационной недостаточности. Такое определение существует для рецидивирующей потери беременности (четко сформулированное в обновленном руководстве ESHRE для ПБ), и, хотя ESHRE сейчас завершает работу над своим последним руководством для РИН, докладчики согласились с тем, что необходим консенсус по определению, чтобы улучшить ведение и лечение этой серийной проблемы.
Помимо определений РИН, на встрече был представлен всесторонний обзор факторов, вызывающих РИН в циклах ЭКО - таких как аномальная инвазия трофобласта - а также анализ состояний и заболеваний, которые могут повышать риск ПБ. Эндокринные дисфункции, аутоиммунные заболевания и нарушения коагуляции, врожденные аномалии матки, дисбиоз, эндометриоз и эндометрит были среди тех, которые анализировались как связанные с ПБ и потенциальным лечением.
«Плохо контролируемые заболевания щитовидной железы были связаны с потерей беременности», - говорит Килиан Вомштайн из медицинский Университета Инсбрука, ссылаясь на антитела к пероксидазе щитовидной железы (TPO) как маркер повышенного риска выкидыша. Гипотиреоз связан с ПБ, а субклинический гипотиреоз - со спорадической потерей беременности, но доказательства эффективности левотироксина до сих пор были отрицательными. Вомштейн представил данные рандомизированного контролируемого исследования, показавшего, что левотироксин не привел к увеличению числа живорождений по сравнению с плацебо, а недавнее исследование пришлось прекратить.(1) В связи с этим он призвал к международному сотрудничеству в области исследований для получения более надежных данных.
Хотя женщинам с аномальным уровнем ТРО и тиреотропного гормона рекомендуется скрининг на ПБ, при СПКЯ скрининг не рекомендуется.(2) Вместо этого Вомштейн сказал, что врачам следует учитывать факторы образа жизни, такие как ИМТ, а также призвал к проведению более масштабных исследований метформина как потенциального метода лечения ПБ при СПКЯ.(3)
В своей презентации о микробиоме координатор SIG Генриетта Сварре Нильсен из Университета Копенгагена сказала, что дисбиоз, характеризующийся потерей доминирования лактобацилл и другими факторами, чаще встречается при выкидышах с компетентными (эуплоидными) эмбрионами, что позволяет предположить, что проблема кроется в окружающей среде, а не в эмбрионе. Небольшие исследования указывают на возможную связь между эндометриозом и меньшим разнообразием микробиома, но пока доказательства неубедительны. Совместный исследовательский проект, в котором участвует Сварре Нильсен, призван пролить больше света на микробиом и репродуктивное здоровье женщин.(4)
Пробиотики и антибиотики были исследованы как потенциальные методы лечения дисбактериоза, но оба были признаны неэффективными: антибиотики удаляют патогены в 70% случаев, но рецидивы возникают в 50%, а уровень лактобактерий не увеличивается; Сварре Нильсен сказала, что убедительных данных по пробиотикам пока не получено. Трансплантация микробиома влагалища - это новый исследовательский подход с использованием жидкости, пожертвованной женщинами с высоким содержанием лактобактерий; исследование, проведенное в 2019 году, показало заметное улучшение у большинства пациентов.(5) Сварре Нильсен подробно рассказала о другом экспериментальном исследовании, которое она и ее коллеги проводят с участием 32 пациенток, которым была проведена трансплантация, и 16 контрольных пациенток.
На заседаниях, посвященных терапевтическим подходам у женщин с РИН, прозвучала четкая мысль о том, что любое хирургическое вмешательство у пациенток с эндометриозом должно проводиться у тех, кто испытывает боль, и что врачи не должны проводить операции до начала ВРТ. Описывая имплантацию как «хороший танец», который требует правильных шагов в нужное время, Рон Ван Голде из UMC Maastricht сказал, что хорошей новостью является то, что РИН часто самоограничивается, и почти половина (49%) пациенток беременеет в любом случае без лечения. Он высказался против тестов на восприимчивость эндометрия на том основании, что эта концепция не доказана, но сказал, что факторы образа жизни должны быть приняты во внимание. По его словам, для улучшения понимания РИН необходимо создать модель эндометрия, чтобы имитировать имплантацию.
В отношении пациенток с РИН, которые забеременели и родили ребенка, не хватает данных о связи с потенциальными осложнениями. Ангела Конигер из Германии сказала, что у женщин с эндометриозом повышен риск нескольких неблагоприятных исходов беременности, включая преэклампсию (хотя аспирин может снизить этот риск на 80%) и потенциально очень редкие осложнения, такие как спонтанный гемоперитонеум и перфорация кишечника, как указано в мета-анализе.(6) Конигер провокационно утверждает, что акушеры могут быть частично ответственны за эндометриоз и РИН, указывая на то, что очаговый аденомиоз может формироваться в дефектах рубца при кесаревом сечении и действовать аналогично эндометриозу, что может привести к последующей неудаче имплантации. "Закрытие всех слоев брюшины после кесарева сечения является жизненно важным", - сказала Кенигер, которая проводит исследовательский проект по этому вопросу с целью снижения рисков.
Вопрос о том, связаны ли причины ПБ и РИН с эндометрием или эмбрионом (или с тем и другим вместе), все еще остается открытым. На этой встрече стало ясно, что пациентки, страдающие этим заболеванием, сталкиваются с огромным количеством возможных причин своей неспособности стать родителями, но ответов на эти вопросы очень мало, поэтому по-прежнему необходимы более масштабные исследования.
1. Dhillon-Smith RK, Middleton LJ, Sunner KK, et al. Levothyroxine in women with thyroid peroxidase antibodies before conception. N Engl J Med 2019; 380:1316-1325
DOI.org/10.1056/NEJMoa1812537
2. https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Recurrent-pregnancy-loss
3. One such trial (the LOCI study in the UK) is under way: https://www.hra.nhs.uk/planning-and-improving-research/application-summaries/research-summaries/loci-letrozole-or-clomifene-for-ovulation-induction/
4. Krog MC, Madsen ME, Bliddal S, et al. The microbiome in reproductive health: protocol for a systems biology approach using a prospective, observational study design. Hum Reprod Open 2022; https://doi.org/10.1093/hropen/hoac015
5. Lev-Sagie A, Goldman-Wohl D, Cohen Y. Vaginal microbiome transplantation in women with intractable bacterial vaginosis. Nature Medicine 2019; 25: 1500-1504. https://www.nature.com/articles/s41591-019-0600-6
6. Breintoft K, Pinnerup R, Henriksen TB, et al. Endometriosis and risk of adverse pregnancy outcome: A systematic review and meta-analysis. J Clin Med 2021; 10: 667. https://doi.org/10.3390/jcm10040667
ИНФОРМАЦИЯ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ