Здравствуйте! Я Амина Пирманова (доктор Амина), врач дерматолог, косметолог, трихолог.
Сегодня поговорим о псориазе.
С учетом того, что по теме псориаза во многих странах имеются утверждённые клинические рекомендации, говорить об этой проблеме значительно проще, чем о большинстве заболеваний кожи.
Сегодня я постараюсь перевести официальную позицию современной доказательной медицины ПО псориазу у взрослых с научного языка на человеческий. Говорить, конечно же, буду о коже, потому что недерматологическими проявлениями псориаза я не занимаюсь.
Итак. Псориаз — это хроническое заболевание кожи. Это значит, что излечиться от псориаза полностью нельзя.
Максимум- можно добиться стойкой клинической ремиссии, т.е. периода времени, когда заболевание себя не будет проявлять.
Причин у псориаза много. Одну причину заболевания назвать не получится.
Причины — это генетическая предрасположенность (у склонных к псориазу лиц выявили особые гены) + нарушения иммунной, эндокринной, нервной систем и внешние факторы.
Внешние факторы — это триггер, т.е. толчок для того, чтобы плотину прорвало. Т.е. это последняя капля, если угодно.
Это стресс, инфекции, алкоголь, некоторые лекарственные препараты.
Что происходит с кожей при псориазе? В иммунной системе происходит сбой, который запускает воспаление. Под действием этой воспалительной неразберихи клетки начинают неправильно размножаться, потому что они получают неправильные сигналы.
В результате этого неправильного размножения на коже появляются псориатические бляшки, шелушение и в некоторых случаях зуд.
Псориаз на коже проявляет себя по-разному. Он бывает… на разных участках кожи, бляшки при этом бывают разного размера, а иногда это даже не бляшки, а гнойнички. Но как бы всё это не выглядело, как бы оно не называлось, на каких бы участках кожи не появлялось, диагноз выставляется на основании того, что мы видим глазами.
В 90% процентах случаев диагноз «псориаз» не вызывает затруднений.
А в десяти процентах просто нужна хорошая насмотренность дерматолога, потому что дерматология — это визуальная наука.
Никакие специальные анализы при диагностике псориаза не помогают. Нет такого лабораторного теста, который можно сдать и скать: «Вот! Вот это точно псориаз!»
Если форма псориаза редкая и странная, конечно, может потребоваться биопсия. Когда требуется уточнение.
Но вот те анализы, которые пациенты сдают в лаборатории, нужны не для диагностики, а для выявления возможных противопоказаний к лечению. Какие анализы я имею ввиду?
• Клинический анализ крови развернутый
• Биохимический общетерапевтический анализ крови
• Общий анализ мочи
Теперь немного самоуправства. Конечно, не всегда этих анализов достаточно для того, чтобы оценить состояние здоровья человека. Поэтому довольно часто я назначаю анализ 25(ОН)D, ТТГ (чаще женщинам) и некоторые другие исследования (зависит от того, на что пожалуется пациент на консультации; тут уже индивидуально).
Почему 25(ОН)D? Потому что наружный препарат с самым высоким уровнем доказательности, который используется для лечения псориаза, представляет собой синтетический аналог витамина D (кальципотриол). Но когда говорят о приёме витамина D внутрь, сразу начинаются обвинения в шаманстве. Почему- мне не понятно.
ЧЕМ ЛЕЧИТЬ? Зависит от того, с каким псориазом мы имеем дело.
Если высыпаний немного, и они ограничены, рекомендуются наружные средства.
Чтобы избежать рекламы, буду называть только действующее вещество.
Самый высокий уровень доказательности имеют(в порядке убывания):
• Кальципотриол мазь/крем. Наносят 2 раза в сутки на пораженные участки в течение 6 - 8 недель. При длительном лечении в сутки нельзя наносить больше 15 г мази, а в неделю- не больше 100г. Поэтому для обширных участков поражения это не подойдёт. Важный момент: наносить кальципотриол нельзя перед выходом на улицу, потому что ультрафиолет инактивирует средство.
• На втором месте одновременно цинка пиритион, салициловая кислота и кортикостероидные мази. Именно в этой последовательности.
Поэтому неверно считать, что кортикостероидные мази — это единственное, что помогает.
Да, именно кортикостероидные мази назначают чаще всего, но у них, кроме явных плюсов в виде быстрого эффекта, имеется и синдром отмены, о котором поговорим чуть позже.
По поводу цинка пиритиона. Пиритион цинк крем наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в день в течение одного-полутора месяцев.
Привыкания не вызывает, можно длительно (1,5 месяца — это длительно). Также если имеется псориаз кожи волосистой части головы, можно использовать шампуни с цинка пиритионом.
В период ремиссии шампунь может использоваться 1 - 2 раза в неделю в качестве средства профилактики рецидивов. Но шампунь не так эффективен, как спрей или лосьон с цинка пиритионом для кожи волосистой части головы.
При выраженном шелушении могут помочь средства с салициловой кислотой в концентрации от 2 до 5%.
Использовать можно длительно и часто, привыкания и синдрома отмены не вызывает. Дёшево и сердито. Важно! Салициловую кислоту можно комбинировать с цинка пиритионом и кортикостероидными мазями, но нельзя комбинировать с кальципотриолом (кальципотриол в такой комбинации просто не работает).
Теперь про кортикостероидные мази. Какая мазь лучше?
Начнём с того, что кортикостероидные мази имеют иерархию по степени эффективности и активности. Грубо говоря, какие-то мази более сильные, а какие-то менее сильные.
Логично, что самыми эффективными будут самые сильные мази, стоящие на вершине иерархической пирамиды.
Исследования говорят о том, что максимально эффективны в равной степени такие мази как:
• Аклометазон 0,05% (афлодерм)
• Мометазона фуроат мазь или крем 0,1% (элоком)
• Метилпреднизолона ацепонат 0,1% (адвантан)
• Бетаметазон 0,05% и 0,1% (бетаметазон, целестодерм- В и др.)
• Флутиказон крем 0,05% (фенивейт, кутивейт и др.)
• Клобетазол 0,05% (делор, дермовейт, каризон, кловейт).
• Триамцинолона ацетонид 0,1% (фторокорт, трикорт, полькортолон)
Самая слабая кортикостероидная мазь (гидрокортизоновая) оказывает самый слабый эффект, если опираться на исследования.
Но здесь тоже не всё так просто. Конечно, кремы и мази с высоким уровнем доказательности довольно быстро избавляют человека от косметического проявления псориаза.
Но! Из-за синдрома отмены от них очень трудно отказаться.
Начинаешь отменять- всё возвращается на круги своя или чего хуже- высыпания появляются с новой силой.
Поэтому тут очень тонкий момент. Начинать нужно с группы кортикостероидов слабой или средней степени активности.
К таковым относят гидрокортизон и триамцинолона ацетонид.
А повысить градус эффективности мы всегда успеем.
Своим пациентам я всегда напоминаю о том, что использовать эти мази на постоянной основе дольше 3-4 недель нельзя!
4 недели — это максимум! Но как только вы заметили уменьшение выраженности высыпаний, не нужно ждать 4 недели, нужно сразу же сокращать кратность применения кортикстероидных мазей или переходить на другие средства наружной терапии.
Кортикостероидные мази — это НЕ уход за кожей и НЕ постоянное средство!
На третьем месте по уровню доказательности ихтаммол 5% мазь или нафталанская нефть 5% или 10% мазь. Также может использоваться берёзовый дёготь. Начинают с аппликаций на очаги на 15 минут 1 раз в день, постепенно увеличивая время до 30 минут.
Дёготь затем удаляют марлевым тампоном, смоченным растительным или вазелиновым маслом. Продолжительность курса лечения - до 4 недель, перерывы между курсами 1 - 2 месяца.
Хоть этот метод и не имеет столько же доказательств, сколько и кортикостероидные мази и кремы, но, честно говоря, именно этот метод и кальципотриол — это спасение для тех, у кого уже сформировалась устойчивость к кортикостероидным мазям и кремам. Это те самые пациенты, которые увлеклись кортикостероидными кремами и мазями. Те самые люди, на кожу которых кортикостероиды уже не действуют.
Отдельно о коже головы. Что ещё, кроме цинка пиритиона, можно использовать для уменьшения неприятных симптомов?
- Клобетазол 0,05% шампунь для мытья головы (наносят на 15 минут), после чего смывают.
Что показали исследования: если мыть голову таким шампунем до 6 месяцев 2 раза в неделю, можно предупредить обострение.
- Бетаметазон + кальципотриол гель тоже можно наносить на очаги 1 раз в сутки взрослым в течение 4 недель
- Бетаметазон + Салициловая кислота (белосалик, дипросалик и др.) - 1 или 2 раза в день в острый период, а потом по потребности.
- Шампуни и лосьоны с ихтиолом, нафталанской нефтью и берёзовым дёгтем для некоторых тоже могут быть полезны.
Конечно, если эти мероприятия в комбинации с наружными воздействиями не дают результата или если кожа поражена более чем на 30%, нужно грамотное системное лечение, направленное конкретно на сам псориаз (имею ввиду препараты и методы с доказанной эффективностью).
И здесь у нас фигурируют иммуносупрессанты и иммунобиологическая терапия. На ступень ниже по уровню доказательности стоит ПУВА и в целом УФ-облучение, системные ретиноиды (ацтитретин) и санаторно-куротное лечение.
В начале об иммуносупрессантах. В постсоветских странах чаще всего прибегают к применению иммуносупрессантов. В частности, к введению метотрексата внутримышечно или к применению его таблетированных форм.
Метотрексат долгое время считается препаратом выбора при тяжелых формах. В принципе, уровень доказательности такой же, как и у иммунобиологической терапии, но стоит такое лечение существенно дешевле.
По протоколу перед началом терапии как иммуносупрессантами, так и иммунобиологическими препаратами, нужно сдать или пройти:
1. общий (клинический) анализ крови развернутый (особенно важны лейкоциты и тромбоциты)
2. анализ крови биохимический общетерапевтический
3. общий анализ мочи;
4. ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)
5. ультразвуковое исследование органов малого таза (комплексное)
6. эзофагогастродуоденоскопия (да, придётся «глотать шланг»);
7. прицельная рентгенография органов грудной клетки (в 2 проекциях) или компьютерная томография органов грудной полости, очаговая проба с туберкулином, консультация врача-фтизиатра для исключения активной и латентной туберкулезной инфекции;
8. обследование на ВИЧ-инфекцию
9. обследование на вирусные гепатиты B и C
10. тест на беременность (исследование мочи на хорионический гонадотропин).
Да, всё настолько серьёзно!
Но не только перед назначением метотрексата или препаратов иммунобиологической терапии, но и каждую неделю во время лечения метотрексатом проводится контроль состояния пациента.
Для этого 1 раз в неделю нужно сдавать клинический анализ крови развёрнутый, а также «биохимию». Потому что нужно контролировать активность печеночных трансаминаз и функцию почек. Также по необходимости нужно проводить рентгенографию органов грудной клетки.
Метотрексат — это непростой препарат. Он может проявлять токсическое влияние на печень, почки, лёгкие, может угнетать костный мозг и часто это приводит к кровотечениям и кровоизлияниям.
Принимают метотрексат совместно с препаратом фолиевой кислоты для того, чтобы снизить вероятность побочных эффектов.
Во время лечения и как минимум в течение 3х месяцев после окончания лечения метотрексатом как мужчинам, так и женщинам нужно применять надёжную контрацепцию, потому что метотрексат токсичен для плода. Прививки, кстати, не рекомендуются до 1 года после окончания лечения.
Самой современной терапией псориаза на сегодняшний день является иммунобиологическая терапия.
Иммунобиологические препараты в мире используются около 15 лет. Иммунобиологические препараты – это биотехнологические препараты, которые прицельно влияют на звенья иммунной системы. А мы говорили о том, что псориаз-это следствие сбоя в иммунной системе. Так вот иммунобиологические препараты как раз и призваны повлиять на этот сбой. Причем, эти препараты положительно влияют и на псориатический артрит, и на ногти, и на кожный процесс, расположенный на любом участке.
Абсолютно очевидно, что такие препараты, как и всё то, что я перечисляла ранее, должны назначаться врачом и только врачом!
Как называются эти препараты и как их применяют?
Гуселькумаб, Иксекизумаб, Секукинумаб, Инфликсимаб, Тофацитиниб, Устекинумаб, Цертолизумаба пэгол.
Цертолизумаба пэгол может назначаться даже беременным и кормящим. Почему нельзя потерпеть? Потому что бывает псориатическая эритродермия, когда обсыпает с головы до пят, нарушается терморегуляция и женщина даже может попасть в реанимацию.
Ну и обострение псориатического артрита при беременности- такое себе удовольствие. Поэтому прежде чем осуждать беременных за «Ну и что, что высыпало, главное же-ребеночек», подумайте трижды.
А ещё Этанерцепт и Нетакимаб.
Этанерцепт и нетакимаб имеют уровень доказательности ниже, чем остальные.
Стоимость курса такой терапии может составлять несколько тысяч долларов или евро.
Эффективность у такого лечения высокая, но, конечно, это не панацея и не исключено, что кто-то на подобную терапию не отреагирует. Возможны побочные эффекты! Есть нюансы по аллергическим реакциям, совместимости вакцинации с такими препаратами, требуется тщательное обследование на наличие разных инфекций перед такой терапией, анализы и всё то, о чём мы говорили ранее.
Также применяют ацтитретин и циклоспорин. Это уже вторая линия терапии.
Уровень доказательности у этих препаратов немного ниже.
Циклоспорин, как и метотрексат, это иммуносупрессант. А ацтитретин — это системный ретиноид, т.е. производное витамина А.
Во время лечения ацитретиноим нужно внимательно следить за состоянием печени, уровнем триглицеридов и сахара крови. Контрацепция обязательно!
Кстати, зрение тоже потребует постоянного контроля.
Любая серьезная терапия требует монтиторинга состояния пациента!
Ещё ниже по уровню доказательности стоит фототерапия, т.е. медицинский солярий. И даже перед тем, как её назначить, для выявления противопоказаний пациента тоже обследуют. Исследования такие: анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический, консультация врача-терапевта, врача-эндокринолога, врача-акушера-гинеколога (для женщин), врача-офтальмолога.
Часто говорят о ПУВА. ПУВА — это фотооблучение с внутренним применением фотосенсибилизаторов, т.е. веществ, которые усиливают действие облучения.
Существует множество модификаций ПУВА-терапии.
С ПУВА-терапией я знакома мало, потому что не имела возможности к этой методике приобщиться, но знаю, что несмотря на все риски, ПУВА может давать неплохие результаты. О том, о чём имею смутное представление, говорить не буду, чтобы никого не вводить в заблуждение.
А вот с эксимерным облучением я неплохо знакома. Даже по этому поводу в своё время стажировалась в институте дерматологии Сан-Галликано в Риме.
Эксимерное излучение — хорошо работает при локализации высыпаний на лице, шее, туловище, верхних и нижних конечностях (кроме локтевых и коленных суставов), но при ограниченных формах псориаза с площадью поражения не более 10% поверхности тела.
Также возможны комбинации существующих терапевтических подходов. Здесь уже врач решает индивидуально. Понятное дело, циклоспорин с ПУВА никто сочетать не станет, потому что циклоспорин и так повышает риск развития рака кожи, а в такой комбинации — это почти гарантированный неммеланомный рак кожи.
Несколько слов о приёме кортикостероидов при псориазе внутрь. Не рекомендовано. Потому что синдром отмены будет ярким. Максимум- короткая пульс-терапия при обширных высыпаниях для быстрого взятия процесса под контроль.
Не забудьте подписаться на мой Телеграм.
Надеюсь, этот материал был для Вас полезным, ставьте "нравится".
Обязательно подпишитесь на мой блог на Яндекс-Дзене!
Только здесь честная и научно обоснованная информация о лечении кожи и уходу за ней.
Остались вопросы? Задавайте в комментариях!
P.S. Я не рекламирую лекарственные препараты и косметические средства! Не занимайтесь самолечением! Перед применением обязательно проконсультируйтесь в врачом!