Диета ДПЛГ (Диетологический подход к лечению гипертонии) - эффективное лечение 1-й стадии изолированной систолической гипертонии
По материалам статьи:
DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) Diet Is Effective Treatment for Stage 1 Isolated Systolic Hypertension
Акцент в лечении гипертонии смещается от диастолического кровяного давления (ДКД) к систолическому кровяному давлению (СКД) [1]. Эпидемиологические исследования показали, что уровень СКД является более точным предиктором возникновения осложнений или смертельного исхода, чем ДКД [2,3]. У многих пациентов оказывается повышенным только СКД (>140 мм. рт. ст.), в то время как ДКД остаётся <90 мм. рт. ст.. Эта, так называемая изолированная систолическая гипертония (ИСГ), в особенности распространена среди старшей популяции и поражает более 65 % лиц старше 60 лет [4]. ИСГ, вероятно, является самой обычной формой нелеченной гипертонии [5,6]. Это особенно верно для 1-й стадии ИСГ (то есть, от 140 до 159 мм. рт. ст.), которую в более ранней литературе иногда называют «пограничной ИСГ». Диагностика и лечение миллионов нелеченных лиц с 1-й стадией ИСГ могло бы оказаться серьёзным бременем для системы здравоохранения.
Хотя из эпидемиологических наблюдений известно, что 1-я стадия ИСГ ассоциирована с другими имеющимися сердечнососудистыми нарушениями [5,7], ни в каких испытаниях не были зафиксированы клинические исходы лечения этого заболевания. Национальные руководства рекомендуют виды лечения, основанные на изменении образа жизни, такие как снижение потребления соли, избавление от лишнего веса и занятия физическими упражнениями в качестве терапии первой линии для 1-й стадии ИСГ [8], но польза от этих немедикаментозных способов лечения не была детально исследована в случае ИСГ. Испытания, где для коррекции ИСГ применяли лекарственные терапии, показали значительные снижения уровней заболеваемости и смертности, но эти испытания проводились с пациентами, которые имели более высокое СКД, как правило, >160 мм. рт. ст. [9,10].
Объектом данного исследования было влияние режима питания. На протяжении 11 недель экспериментального режима питания, участники согласились употреблять только предлагаемые продукты. Массу тела поддерживали на постоянном уровне за счёт корректировки потребления калорий, а потребление натрия было одинаковым во всех 3 диетах (3 г/2100 ккал). Потребление алкоголя было ограничено до не более чем 2 порций в день.
Применение диеты ДПЛГ (Диетологический подход к лечению гипертонии), существенную часть которой составляют фрукты, овощи и молочнокислые продукты с низким содержанием жиров, значительно снижает кровяное давление. Среди 459 участников испытания ДПЛГ, у 72 была диагностирована 1 стадия изолированной систолической гипертонии (ИСГ) (систолическое кровяное давление от 140 до 159 мм. рт. ст.; диастолическое кровяное давление <90 мм. рт. ст.). Мы исследовали ответные изменения кровяного давления у этих 72-х участников, чтобы определить, является ли диета ДПЛГ эффективным лечением 1-й стадии ИСГ. После 3-недельного вводного периода с соблюдением типичной американской (контрольной) диеты, участники были случайным образом распределены в одну из 3 групп на следующие 8 недель: 1 - продолжение контрольной диеты (n=25), 2 - диета с высоким содержанием фруктов и овощей (n=24) и 3 - диета ДПЛГ (n=23). Содержание натрия было одинаковым во всех диетах, а потребление калорий во время испытания корректировали так, чтобы предупредить изменение массы тела. Кровяное давление измеряли на базисной линии и в конце 8-недельного испытательного периода посредством стандартной cфигмоманометрии.
В целом, кровяное давление в группе ДПЛГ упало с 146/85 до 134/82 мм. рт. ст.. Такие же результаты наблюдались при 24-часовых амбулаторных измерениях кровяного давления. Наши результаты свидетельствуют о том, что диета ДПЛГ, существенную часть которой составляют фрукты, овощи и молочнокислые продукты с низким содержанием жиров, является эффективной в качестве терапии первой линии на 1-й стадии ИСГ.
Фруктово-овощная диета включала в себя около 10 порций фруктов и овощей в день, а в остальном она соответствовала контрольной диете. Акцент в диете ДПЛГ был сделан на фруктах, овощах и молочных продуктах с низким содержанием жиров, она также включала в себя рыбу, мясо птицы, цельное зерно и орехи. Диета ДПЛГ также ограничивала потребление красного мяса, жиров и продуктов и напитков, подслащенных сахаром. В ней было высокое содержание калия, магния, пищевых волокон, кальция и протеина, и пониженное содержание насыщенных жирных кислот, общего жира и холестерина.
Кровяное давление измеряли с помощью сфигмоманометра с нуль-установителем в соответствии с общим протоколом [11]. В качестве «кровяного давления базисной линии» приняли среднее от значений кровяного давления, полученных во время 3 отборочных визитов и 4 визитов в течение последних 2 недель вводного периода. В качестве «кровяного давления окончания эксперимента» приняли среднее от значений, полученных в 5 из последних 13 дней этого исследование влияния режима питания. Амбулаторно кровяное давление измеряли в конце вводного и испытательного периодов с помощью монитора пациента Spacelabs (модель 90207).
В группе с диетой ДПЛГ, СКД упало на 11,8 мм. рт. ст.. ДКД также значительно изменилось (−3,5 мм. рт. ст.). Ни в контрольной, ни в «фруктово-овощной» группе значимых изменений кровяного давления не было (−0,6/+1,0 и −3,8/−1,3 мм. рт. ст., соответственно).
По половому признаку, различие в реакциях со стороны СКД на диету ДПЛГ (мужчины, −9,9 мм. рт. ст.; женщины, −14,7 мм. рт. ст.) было незначительным, и после проведения двухфакторного дисперсионного анализа не было получено доказательств отличительного влияния диеты на какой-либо из полов.
[Комментарий: по мнению авторов, разница незначительна, хотя снижение СКД у женщин, как видно, было почти на 50 % большим, чем у мужчин]
Мы также исследовали насколько эффективно эти 3 диеты снижали СКД до нормального диапазона (т.е., <140 мм. рт. ст.); в принципе, это и считается целью терапии ИСГ. В группе с диетой ДПЛГ 18 из 23 участников (78 %) достигли цели <140 мм. рт. ст., а в группе с контрольной диетой - только 6 из 25 участников (24 %). В «фруктово-овощной» группе этот показатель составил 12 из 24 участников (50 %).
Диета ДПЛГ снижала СКД и во время бодрствования, и во время сна: различия составили −9,1 мм. рт. ст. во время бодрствования и −10,5 во время сна (оба показателя приведены по сравнению с группой с контрольной диетой).
Величина эффекта от данного лечения сопоставима со снижением кровяного давления, которое наблюдается при применении типовых антигипертензивных препаратов. Например, если мы сделаем поправку на изменения в группе с контрольной диетой, то эффект от диеты ДПЛГ составит −11,2/−4,5 мм. рт. ст., что сравнимо с эффектом лечения после вычета эффекта плацебо, наблюдаемым в испытаниях лекарственной терапии на 2-й и 3-й стадиях ИСГ (SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program - Систолическая гипертония в программе для старшей возрастной группы) [9], −11,1/−3,4 мм. рт. ст.; Syst-Eur (Systolic Hypertension in Europe - Систолическая гипертония в Европе) [10], −10,1/−4,5 мм. рт. ст.).
[Комментарий: ниже раскрываются перспективные последствия «проживания» с 1-й стадией ИСГ, которые сложно предположить и проследить на примере одного человека ]
Существуют значительные риски, ассоциированные даже с 1-й стадией ИСГ. В когорте Фрамингемского исследования сердца, после учёта других факторов риска, участники с 1-й стадией ИСГ имели в долгосрочной перспективе более высокий (на 50 %) риск возникновения сердечнососудистых заболеваний и преждевременной смерти по сравнению с лицами, не страдающими гипертонией [5]. Эта комбинация высокой распространенности 1-й стадии ИСГ и умеренно повышенного риска приводит к возникновению значительного атрибутивного риска.
[Комментарий: атрибутивный риск – дополнительный риск возникновения неблагоприятного исхода какого-либо другого имеющегося заболевания]
Например, более 40 % избыточных смертей во всей когорте MRFIT (Интервенционное испытание, затрагивающее множественные факторы риска), прошедшей скрининг, можно было бы отнести на счёт 1-й стадии ИСГ [7]. Из-за таких дополняющихся свидетельств, Координационный комитет национальной образовательной программы по высокому кровяному давлению недавно выпустил совещательный бюллетень, в котором содержится призыв к «смещению главной парадигмы» в направлении признания СКД центральным критерием в диагностике и лечении гипертонии [1].
Сегодняшний перенос фокуса внимания на СКД и ИСГ поставит серьёзную задачу перед здравоохранением. Ллойд-Джонс и соавт. [6] проанализировали уровни СКД и ДКД у участников Фрамингемского исследования сердца. После исключения тех, кто уже получал антигипертензивную терапию, они обнаружили, что 16 % (587 из 3656) участников имели нелеченную гипертонию (СКД >140 мм. рт. ст. и/или ДКД >90 мм. рт. ст.). Среди этих нелеченных участников, у 83 % (486) была 1-я стадия ИСГ. Если экстраполировать данные этого наблюдения на 20 миллионов случаев нелеченной гипертонии, выявленных в ходе NHANES III (Третья национальная программа социального исследования) [15], то, по скромным подсчётам, более 10 миллионов американцев имеют нелеченную 1-ю стадию ИСГ.
Наше наблюдение, продемонстрировавшее эффективное применение диеты ДПЛГ при лечении ИСГ, делает этот диетологический подход привлекательным и уместным в качестве терапии первой линии при 1-й стадии ИСГ.