Коллега-стоматолог привёл на консультацию свою маму, которой 78 лет, с жалобами на сухость во рту, общую слабость, повышенную утомляемость, чувство нехватки воздуха (одышку при небольшой Физической нагрузке в виде ходьбы по квартире). боль в дистальных отделах ног нижней части голеней и стопах. Появились такие проблемы со здоровьем у мамы около двух лет назад, нарастали постепенно и стали трудно переносимыми (особенно боль в ногах) в последние 2 месяца, когда она стала активно обследоваться, посещая разных специалистов. Гипертоническая болезнь и камни в желчном пузыре были диагностированы давно, по поводу этих заболеваний проводилось ежегодное обследование с определением общего анализа крови в одной и той же стабильно работающей лаборатории.
Небольшое отступление и размышление на тему подхода специалистов при консультации пациента.
У каждого врача своя последовательность и свой стереотип обследования больных, который выработан годами и который кажется ему наиболее удобным для постановки диагноза. Кто-то последовательно и подробно (насколько позволяет время) опрашивает, осматривает пациента, иногда задавая наводящие, уточняющие вопросы, и только затем знакомится с медицинскими документами, количество которых определяется не всегда тяжестью или продолжительностью заболевания, а скорее характером больного (педантичностью. ответственностью) или его родственников.
Кто-то из врачей начинает диагностический путь с анализа медицинской документации и только затем приступает к опросу и осмотру больного, но этот метод не очень продуктивен и даже опасен, так как большое количество мнений и заключений узких специалистов может помешать выработке собственной концепции болезни ещё на "дальних подступах". Иногда же объем и логика результатов проведенного ранее обследования таковы, что возникает соблазн не осматривать и даже не опрашивать пациента, настолько всё кажется понятным в его болезни после ознакомления с медицинской документацией.
И всё же я отношусь к медицинской документации, которую приносит, привозит или даже временно (для осмотра) заимствует из медицинского учреждения больной, с большим уважением, полагая, что эти данные являются важнейшей и объективнейшей составляющей анамнеза болезни и жизни, которую пациент, иногда даже памятливый и грамотный, бывает не в состоянии воспроизвести. Подобное отношение к медицинской документации я наблюдал в лучших образцах профессионального подхода моих коллег. Но сколько диагнозов не было своевременно поставлено, сколько судеб людей изломано было только по одной причине врач не поинтересовался данными анализов, выписок, заключений, не вник в результаты предшествующего обследования больного и не использовал их в своей работе. Но это все к слову.
Итак, взглянув на маму коллеги, на её усталое лицо, сгорбленную фигуру, я сделал для себя не слишком оптимистичный вывод, зная, однако, как легко в такой ситуации ошибиться. Опросил пациентку, послушал сердце, ощупал живот, задал ещё несколько вопросов: ничего! Разве что ноющие боли в костях рук и ног. Это был тот случай, когда я с надеждой обратился к амбулаторной карте и к небольшой пачке "свежих" данных обследования. Результаты не заставили ждать. Бегло просмотрев серию лабораторных анализов, я выделил главный, определяющий суть болезни: уровень общего белка сыворотки крови. При верхней границе нормы 85 г/л он составил у пациентки почти полторы нормы (135 г/л).
Это был почти диагноз. Столь выраженная гиперпротеинемия, насколько мне известно, возможна при весьма ограниченном количестве заболеваний и состояний: при дегидратации (обезвоживании) организма, вызванной. например, инфекционной диареей у детей, при рвоте, кишечной непроходимости (относительная гиперпротеинемия), обширных ожогах, в случаях активации иммунологического процесса и повышенного образования иммуноглобулинов у больных с аутоиммунной патологией (волчанкой, ревматоидным артритом и др.), а также при моноклональной гаммапатии, появлении в крови патологических белков парапротеинов, вырабатываемых в большом количестве опухолевыми клетками лимфоидного ряда при миеломной болезни или макроглобулинемии Вальденстрема, амилоидозе, лимфоме, лимфолейкозе, редко при солидных опухолях.
Из других представленных анализов я обратил внимание на повышенное содержание гамма-глобулинов в составе белковых фракций. Содержание альбумина в крови было снижено, а уровень креатинина - увеличен. В общем анализе крови определялись абсолютный лимфоцитоз, увеличение СОЭ до 57 мм/ч и признаки макроцитоза эритроцитов без уменьшения их количества.
Приняв во внимание возраст больной и оценив клиническую ситуацию в целом, я остановился на миеломной болезни - злокачественной плазмоклеточной опухоли с преимущественным ростом в костной ткани и в костном мозге, особенно в плоских костях и позвоночнике. Именно при этом опухолевом процессе возникают остеолиз, деструкция костей все то, что сопровождает костные боли, на которые между прочим указала пациентка. Развивается ряд признаков, таких, как повышенная вязкость крови, гиперкальциемия, патологические переломы костей и др. Учитывая, что опухоль развивается на этапах дифференцировки В-лимфоцитов, предшествующих плазматическим клеткам, образованные в большом количестве опухолевые клетки (по сути плазматические, но называемые в этом случае миеломными) сохраняют способность к продукции огромных количеств белка, подобного иммуноглобулинам (это и есть парапротеин), но не обладающего защитными иммунологическими свойствами. Это «фишка» болезни, её отличительная особенность. Парапротеин составляет основу высокого уровня общего белка сыворотки крови, иногда его лёгкие цепи выявляются в моче в виде белка Бенс-Джонса. Парапротеин откладывается во внутренних органах (особенно почках) в форме AL-амилоидоза, вызывая у некоторых больных почечную недостаточность. Наличие парапротеина было у больной задокументировано, пред- ставленный парапротеин был иммуноглобулином G, количество которого четырёхкратно превышало норму при низком уровне IgA и IgM. Белок Бенс-Джонса в моче отсутствовал.
Повышенное содержание креатинина в сыворотке крови косвенно свидетельствовало в пользу параамилоидоза или опухолевой инфильтрации почек с возможным развитием гиперкальциемии, гиперурикемии (соответствующие клинические признаки и данные анализов отсутствовали).
Между тем, продолжая знакомиться с данными обследования пациентки, я обнаружил (что бы вы думали?) консультацию гематолога с чёткой рекомендацией исключения миеломной болезни посредством выполнения пункции грудины, чего сама пациентка и даже её медицинская дочь не смогли принять в качестве необходимого компонента обследования. Почему, вероятно, и оказались у меня. Из страха перед болезнью и с надеждой, что я её (эту болезнь) отвергну. Факт с точки зрения человеческой психологии обыденный - "спрятаться" от тяжелой болезни, найти ей менее опасную альтернативу у другого специалиста.
Некоторых моих коллег уход больного к другому врачу обижает. Я тоже грешен и, бывало, обижался, пока не понял, что в большинстве своем такие случаи нужно не измерять понятиями доверия или недоверия, а оценивать свойственной любому человеку потребностью поиска выхода из тупика тяжёлой болезни, от которой ему суждено - это становится со временем очевидным - уйти из жизни. Осознав это, я кардинально изменил отношение к подобным случаям и теперь, обнаружив малейшее сомнение пациента в чем-либо, даю возможность выбора иного мнения советую других консультантов, даю номера телефонов, пишу записки с просьбами о консультации, звоню прямо во время осмотра. Всё это, как мне представляется, не только помогает больному человеку адаптироваться к болезни, но и, что греха таить, повышает мой собственный профессиональный рейтинг, ибо никого не может быть хуже, чем ни в чем не сомневающийся врач.
Поняв свою роль. я убедил пациентку и её дочь пройти необходимое обследование, рассказав, что процедура стернальной пункции не болезненная и не опасная, что сам я её множество раз выполнял и знаю не понаслышке, показал иглу Кассирского из ящика стола и похвалил доктора-гематолога (действительно, профессионала), который будет производить манипуляцию. Сказал, что лечение необходимо, и что оно должно быть эффективным (у больной даже нет анемического синдрома!). Но без исследования костного мозга проводить такого рода лечение запрещено законом. В общем, врачебный долг выполнил.
Одновременно воспользовался редкой возможностью просмотреть в динамике за последние 5 лет общие анализы крови, тщательно выписанные и систематизированные. Могу поэтому точно назвать не только год, но почти месяц, когда миелома у пациентки манифестировала. Именно в промежутке между 27 октября 2008 года и 23 марта 2009 года произошли изменения, характеризующие наступление болезни: от 16 до 27, а через 6 месяцев и до 41 мм/ч выросла СОЭ. появились абсолютный лимфоцитоз (не лимфома ли это вообще?), который затем стал постоянным, и умеренный транзиторный гипертромбоцитоз. Что интересно (может быть, этому найдется объяснение), в эти же сроки постепенно снизились и нормализовались без специального лечения уровни столь же регулярно исследуемых атерогенных липидов.
А как Вы, относитесь к тому, чтобы от одного специалиста идти на консультацию к другому специалистам, и часто ли это п
роисходит?