Диагностика
Сбор жалоб и анамнеза
Рекомендуется провести сбор жалоб с уточнением характера боли и сопровождающих её ощущений в позвоночнике с иррадиацией или без в нижнюю/верхнюю конечность/и, а также получить данные о наличии или отсутствии неврологических симптомов, патогномоничных клиническим синдромам при развитии профессиональной дорсопатии (нарушения чувствительности, двигательные нарушения, изменения тонуса и трофические расстройства индикаторных мышц).
Необходимо уточнять факт соответствия начала заболевания с периодом работы с тяжестью трудового процесса выше допустимых показателей, в контакте с общей вибрацией выше ПДУ, как правило, не менее 10 лет, характер течения заболевания (острое начало в период работы и/или в течение короткого периода после рабочей смены), и наличие клинических симптомов заболевания на момент обследования. С целью проведения дифференциальной диагностики детально собирать данные о других заболеваниях и нарушениях в состоянии здоровья, которые могут иметь сходные клинические симптомы и имитировать проявления миотонического синдрома и радикулопатии (ревматические заболевания, онкология, туберкулез и бруцеллез, спондилоартроз, ДОА тазобедренных и/или коленных суставов, фибромиалгия, атеросклеротическое поражение сосудов, хронические заболевания почек, заболевания органов малого таза) (красные флажки).
Необходимо детально провести анализ данных по обращаемости за медицинской помощью в различные медицинские организации по месту работы и/или жительства/регистрации (медицинские карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях; выписки из медицинских карт пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях по обращаемости за медицинской помощью; выписки из медицинской карты стационарного больного при наличии); результаты обязательных медицинских осмотров (предварительного медицинского осмотра при поступлении на работу с физическими нагрузками и общей вибрацией и периодических медицинских осмотров в период работы с ними); санитарно-гигиеническая характеристика условий труда; результаты СОУТ; сведения о трудовой деятельности согласно копии трудовой книжки, трудовых договоров, в том числе в электронном виде.
Физикальное обследование
Рекомендуется при исследовании неврологического статуса пациента обращать внимание на положение больного, осанку, позу, походку, объем движения. При болевом синдроме возможно формирование анталгической позы, которая уменьшает интенсивность боли, разгружает компремированный корешок. Анталгические позы бывают самыми разными вследствие уплощения лордоза, увеличения кифоза или формирования сколиотической установки. Анталгическая поза меняет походку – больной может сгибать ногу в суставах, прихрамывать и т. п. Для определения объема движений рекомендуется использовать функциональные тесты.
Проводится оценка состояния позвоночного столба: физиологического поясничного лордоза (гиперлордоз, сглаженность, отсутствие), наличие сколиоза (гомолатерального – в сторону болевого синдрома, гетеролатерального – в противоположную от боли сторону), объем движений (наклоны вперед, боковые).
Оценивают состояние мышц спины (тоническое напряжение, болезненность при пальпации) в положении стоя (вертикальное положение) и лежа (горизонтальное положение). Выявляют наличие расстройств чувствительности по корешковому типу - гипалгезия. Со стороны рефлекторной сферы отмечают снижение/отсутствие сухожильных рефлексов верних/нижних конечностей, чаще асимметричное – локтевых, коленных и/или ахилловых. Исследуют состояние тонуса, трофики мышц конечностей, в сгибателях и разгибателях кистей, стоп, пальцев и силы в них. Мышечная сила оценивается по 5-балльной шкале.
Определяют интенсивность, локализацию и характер боли.
Проверяются следующие симптомы натяжения: Ласега, посадки, Бонне, Вассермана – Мацкевича. Симптомы натяжения хотя и являются высокочувствительными (87–95%), часто не очень специфичны (22–35%).
Для мышечно-тонического синдрома характерны боль и повышение мышечного тонуса, который ограничивает объем движения в соответствующем двигательном сегменте. Мышечный тонус может быть локализован во всей мышце, отдельном ее участке или в нескольких мышцах. Мышечный спазм уменьшает подвижность нервных корешков, снижает их способность к растяжению. При наличии и прогрессировании компрессии спинномозговых корешков могут наблюдаться изменения физиологического поясничного лордоза (сглаженность, усиление-гиперлордоз, тенденция к кифозированию), формирование сколиоза (гомо- или гетеролатерального), ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника при наклоне туловища вперед и в стороны, положительные симптомы Ласега, реже Вассермана (Вассермана-Мацкевича), дефанс мышц спины и болезненность при пальпации паравертебральных точек поясничнокрестцового уровня.
Рекомендуется при исследовании общесоматического статуса пациента, работающего со значительными физическими нагрузками и в контакте с ОВ, обращать внимание на наличие изменений, которые могут имитировать проявления миотонического синдрома и радикулопатии (красные флажки).
При наличии онкологической патологии, заболеваний с системным поражением соединительной ткани, специфических заболеваний инфекционной природы (туберкулез, бруцеллез, сифилис и др.), нарушений липидного, углеводного обмена (атеросклероз, дислипидемия, сахарный диабет), и других заболеваний рекомендуется консультация у врачей-специалистов с дообследованием по профилю заболевания (ревматолога, травматолога-ортопеда, эндокринолога и других).
Лабораторная и инструментальная диагностика
Лабораторные доказательства ( общий (клинический) анализ крови (ОАК), уровень общего белка и соотношения белковых фракций в крови, уровня глюкозы в крови, СРБ, КФК и других показателей) самостоятельной диагностической ценности для постановки диагноза миотонического синдрома и радикулопатии не имеют. Они необходимы для оценки общего состояния пациента и проведения дифференциального диагноза. Специфической лабораторной диагностики для установления диагноза профессиональной дорсопатии в настоящее время не имеется
Выполняются:
Рентгенография пояснично-крестцового (шейного) отдела позвоночника, в том числе, с функциональными пробами в двух проекциях. Назначается для визуализации возможных костно-суставных изменений с целью диагностики дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, остеоартроза (ОА) фасеточных суставов, спондилоартроза крестцово-подвздошных сочленений. Для профессиональной радикулопатии наличие изменений при рентгенографии не является патогномоничным.
Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) пояснично-крестцового (шейного) отдела позвоночника. Для визуализации костных изменений в позвоночнике целесообразно назначать КТ. При наличии противопоказаний к проведению КТ, подозрении на миелорадикулопатию или специфических болей в спине (красные флажки - инфекция, новообразование, острая травма) назначается МРТ для визуализации костных изменений и оценки состояния спинного мозга и корешков.
Рентгенография тазобедренных (плечевых) суставов.
Ультразвуковое исследование паравертебральных мягких тканей. Назначается по показаниям для визуализации возможных изменений в паравертебральных мягких тканях (дистрофические изменения) и для диагностики патологических изменений в них (абсцесс мягких тканей; новообразования и др.).
Денситометрия поясничных позвонков, шейки бедренной кости. Назначается для выявления возможных изменений плотности костной ткани позвонков локально поясничного отдела и с целью исключения системного остеопороза, который сопровождается плохо дифференцируемым болевым синдромом, в том числе в пояснице.
Ультразвуковое исследование органов малого таза. Назначается для визуализации возможных изменений в органах малого таза для исключения специфических причин развития болевого синдрома (воспаление, новобразования, лимфоаденопатия и др.).
Ультразвуковое исследование брюшного отдела аорты и периферических сосудов конечностей. Назначается для визуализации возможных изменений в сосудах для исключения наличия аневризмы брюшного отдела аорты, гемодинамически значимого 29 атеросклероза сосудов нижних конечностей, которые могут имитировать корешковую симптоматику.
Электронейромиография (ЭНМГ): стимуляционная (ст) и игольчатая (и). Проводится для оценки функционального состояния нервно-мышечной системы, основанной на регистрации и качественно-количественном анализе различных видов электрической активности нервов и мышц. В диагностике радикулопатии ЭНМГст не является прямым методом верификации поражения/компрессии спинномозговых корешков. Имеет относительное значение, поскольку позволяет подтвердить невральный уровень поражения периферических нервов и дифференцировать его от других уровней поражения периферического нейро-моторного аппарата. Применяется для определения функционального состояния и типа поврежденного нервного волокна. Отсутствие изменений при ЭНМГи при наличии клиники не исключает радикулопатию.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) периферических нервов конечностей при наличии клинических симптомов их компрессии.
Анкетирование пациента для оценки наличия и интенсивности болевого синдрома при дорсопатиях любой этиологии по различным опросникам:
- количественной и качественной оценки испытываемой боли (визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ), числовая ранговая шкала боли, вербальная ранговая шкала боли);
- выявления нейропатического компонента БС (диагностический вопросник нейропатической боли (DN–4), вопросник PainDetect);
- для оценки качества жизни пациента (Освестровский опросник нарушения жизнедеятельности при болях в нижней части спины).
Консультация врача травматолога – ортопеда пациентам с радикулопатией (компрессионно-ишемическим синдромом) пояснично-крестцового уровня, а также пациентам с ВБ, связанной с воздействием общей вибрации, при наличии клинических симптомов пояснично-крестцовой радикулопатии.
Консультация врача нейрохирурга пациентам c профессиональной радикулопатией в случае отсутствия положительного эффекта от проводимой консервативной терапии, или миелорадикулопатии.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику профессиональных дорсопатий необходимо проводить со следующими заболеваниями или состояниями:
- со стенозом позвоночного канала и/или межпозвонковых отверстий (врожденным или приобретенным),
- аномалиями позвонков (врожденными и приобретенными),
- заболеваниями сосудов (брюшной отдел аорты, сосуды нижних конечностей),
- патологией суставов позвоночника и нижних конечностей, патологией костной ткани (спондилиты, болезнь Педжета, болезнь Форестье, флюороз скелета, мраморная болезнь, остеопороз, остеомаляция и др.),
- инфекционными и воспалительными заболеваниями (туберкулез, бруцеллез, сифилис и др.),
- системным поражением соединительной ткани,
- неопластическими заболеваниями позвоночника и спинного мозга,
- заболеваниями брюшной полости и органов малого таза,
- травмами позвоночника (бытовыми, спортивными, производственными),
- спондилолистезом,
- фибромиалгией,
- ятрогенией (терапия стероидными препаратами).
Лечение
Рекомендуются средства для купирования болевого синдрома.
Рекомендуются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В качестве препаратов первой линии для лечения нейропатического болевого синдрома как проявление радикулопатии рекомендуется применение антидепрессантов (неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина - СИОЗС и неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов, других антидепрессантов. При проведении комплексной терапии болевого синдрома применяют комбинацию селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и нестероидных противовоспалительных препаратов.
В качестве препаратов второй линии для лечения болевого синдрома профессиональной дорсопатии ПКП при отсутствии эффекта от препаратов первой линии обезболивания возможно применение прочих опиоидов.
Рекомендуются средства для улучшения функционирования периферической и центральной нервной системы.
Рекомендуются витамины группы В, такие как тиамин, пиридоксин и цианокобаламин и их сочетание
Рекомендуются препараты для снятия мышечного спазма (дефанса) вследствие болевого синдрома - миорелаксанты.
Немедикаментозная терапия
Методы физиотерапии имеют широкое применение в медицинской практике в России. Вместе с тем, во многих странах их относят к методам с недоказанным терапевтическим эффектом. В нашей стране для лечения профессиональной дорсопатии применяются для уменьшения выраженности отека периваскулярных тканей (лимфодренирующие методы - магнитотерапия "бегущим" магнитным полем); стимуляции трофических процессов (пеллоидотерапия - грязелечение, диадинамотерапия); улучшения кровотока и микроциркуляции в тканях (сосудорасширяющие методы - гальванизация, лекарственный электрофорез вазодилататоров, бальнеолечение, души). Применяют диадинамотерапию на поясничную область, амплипульсотерапию, электрофорез/фонофорез с лекарственными препаратами (новокаин, аналгин, хлористый кальций, гидрокортизон и другие), токи Треберта, аппликации парафина или озокерита, грязелечение, массаж ручной и гидромассаж (подводный душ-массаж), бальнеотерапию (общие йодобромные/морские, сульфидные, хвойные, радоновые, скипидарные ванны и другие), лазеромагнитотерапию по точкам акупунктуры.
Занятия лечебной физической культурой
Иглорефлексотерапия (ИРТ) по точкам акупунктуры
Хирургическое лечение
Рекомендуется проведение оперативного метода лечения. При наличии не поддающегося консервативному лечению болевого синдрома, нарастании неврологических нарушений и наличии признаков компрессии структур спинного мозга по результатам консультации врача специалиста травматолога-ортопеда и/или нейрохирурга показано оперативное лечение.
Иное лечение
Рекомендуется использование ортопедических приспособлений: ортезов на шейную/поясничную область, трости, - способствующих уменьшению/купированию болевого синдрома, улучшению функции передвижения/ходьбы, фиксации, стабилизации и разгрузке позвоночника, защите позвоночника при воздействии общей вибрации (езда на транспорте) и повышенных физических нагрузках на работе и в быту.
Профилактика
Рекомендуется проведение инженерно-технической профилактики, что является ответственностью работодателя.
В основе лежит разработка технологических процессов, создание механизмов и инструментов, отвечающих санитарно-гигиеническим нормативам и ГОСТам, снижающих тяжесть трудового процесса, снижающих или полностью исключающих неблагоприятное воздействие общей вибрации на работающих. Снижение тяжести трудового процесса подразумевает использование средств «малой механизации», дробление груза для подъема и перемещения, максимальное снижение массы инструмента, используемого в работе, в целях снижения тяжести трудового процесса (использование легковесных сплавов), снижение уровней вибрации на рабочем месте и других факторов, что снижает риск нарушений в состоянии здоровья работника.
Рекомендуется применение средств индивидуальной защиты (СИЗ) при работе, связанной с тяжестью трудового процесса, а также в контакте с производственной вибрацией (машинами или механизмами) (организационно-техническое мероприятие). Обеспечение работников СИЗ и надзор за их качеством и количеством, правильностью применения является ответственностью работодателя.
Рекомендуется защита временем, соблюдение работником режимов труда и отдыха (организационно-техническое мероприятие). Выполнение данной рекомендации является ответственностью работодателя.
Рекомендуется применение управленческих мероприятий снижения риска развития радикулопатии и является ответственностью работодателя.
Рекомендуется проведение обязательных предварительных при приеме на работу и периодических медицинских осмотров (ПМО) (медицинское мероприятие). За организацию ПМО ответственность несет работодатель, за качество проведения ПМО отвечает медицинская организация, которая его проводит.
Рекомендуется проведение курсов немедикаментозной терапии (медицинское мероприятие).