Видеть за тарифами, стандартами и клиническими рекомендациями пациента — эту задачу недавно обсуждали в Екатеринбурге руководители свердловского Минздрава и регионального ТФОМС вместе с первыми лицами государственных многопрофильных клиник и крупных частных медицинских центров из Москвы, Санкт-Петербурга, Свердловской области и других регионов России, успешно работающих в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Специалисты встретились за «круглым столом» и обсудили, как регионы развивают амбулаторную помощь в условиях экономических и социальных рисков.
Не только диспансеризация, но и наблюдение
Название «круглого стола» – «Неслабое звено» - появилось неслучайно. Несмотря на изменения в способах финансирования, которые сопровождали систему здравоохранения три последних десятилетия, несмотря на стремление (экономически, кстати, совершенно обоснованное) поставить амбулаторное звено на рельсы эффективного менеджмента, российская поликлиника осталась наследницей советской «семашковской» модели. То есть тем основным ядром, с которого всё начинается как для пациента, так и для национальной системы оказания медицинской помощи в целом.
Экономические показатели подтверждают этот тезис. Только в Свердловской области расходы системы обязательного медицинского страхования за последние пять лет выросли на треть и по итогам этого года составят почти 26 миллиардов рублей. Теперь, когда главная проблема – дефицит финансирования – в значительной степени преодолена, появились новые и, кажется, не менее важные задачи.
«Сегодня нам нужно решать вопрос с кадровым дефицитом, выстраивать работу, исходя из того, что в штатной структуре многих больниц преобладает средний медицинский персонал, - говорит директор ТФОМС Свердловской области Валерий Шелякин. - Кроме этого важно обеспечивать финансовую мотивацию как специалистов, оказывающих помощь, так и поликлиник в целом. А ещё – формировать преемственность между амбулаторным и стационарным звеном, чтобы пациент после госпитального лечения не пропадал из поля зрения своего участкового врача».
Этап сопровождения пациента на участке после госпитального лечения или установленного диагноза хронического заболевания называется «диспансерным наблюдением». В отчётах, формах и нормативных документах он стоит в одном ряду с «диспансеризацией» и «профилактическими осмотрами», но, в отличие от первых двух, обывателю почти не знаком. Между тем, вовремя начатое наблюдение и коррекция часто позволяют избежать осложнений заболевания и обращения пациента за дорогостоящей, в том числе высокотехнологичной помощью. Особенно это касается болезней системы кровообращения и эндокринных патологий.
«Мы не можем переоценить важность диспансерного наблюдения – это технологии, объективно снижающие инвалидизацию и смертность населения, - подтверждает заместитель Министра здравоохранения Свердловской области Екатерина Ютяева. - Нам очень важно, чтобы терапевт, или фельдшер знал, зачем его пациент пришёл в поликлинику, мог выстраивать модель сопровождения, был лично заинтересован в результате этой работы».
Для стимула — до десятков миллионов
Вопрос мотивации – и в первую очередь, финансовой – врача или целой поликлиники, действительно, непростой. Здесь важно соблюсти баланс между экономическими стимулами и клинической целесообразностью. Значительная часть средств ОМС приходит в амбулаторное звено в рамках так называемого «подушевого финансирования». То есть на объём средств влияет в основном количество и состав прикреплённого населения (дети и старшее поколение «стоят» дороже).
При этом некоторые исследования и виды помощи могут тарифицироваться отдельно. Так, в поликлиниках Свердловской области год от года растут объёмы компьютерной и магнитно-резонансной терапии, количество молекулярных исследований для определения характера и типа лечения злокачественных опухолей, увеличивается количество ультразвуковых исследований и многое другое. Это хорошо для пациентов, нуждающихся в такой помощи, но не стимулирует профилактическое направление.
В этом году федеральный Минздрав предложил новый подход к повышению мотивации амбулаторного звена. Определены около трёх десятков параметров, от раннего выявления злокачественного новообразования до охвата вакцинацией, при достижении которых учреждение получает дополнительную, стимулирующую выплату. Она может достигать десятков миллионов рублей. Специалисты полагают, что результаты такого стимулирования могут быть заметны уже в ближайшие годы, а пока привычно работают «в подушевике».
Оптимизация без вреда
Однако многие говорят, что средств на поликлинику выделяется вполне достаточно. Так, полностью частный проект, сеть поликлиник «Полимедика», представленная в четырёх регионах России и обслуживающая более 250 тысяч прикрепленного населения, оказывает помощь исключительно по полисам ОМС.
«У нас в принципе нет кассы, нет договоров с пациентами, но при этом «Полимедика» - это нормальный и здоровый с точки зрения экономической гигиены инвестпроект»,- поясняет руководитель сети, управляющий партнёр компании «Мир» Илья Иванов.
При этом Иванов уточняет: у «Полимедики» есть возможность открываться с нуля, учитывать реальные потребности населения на территории обслуживания и контролировать баланс между врачебным персоналом (который, собственно и зарабатывает деньги) и прочим.
Экономически успешных кейсов немало и в государственном секторе. Например, главный врач крупнейшей в Удмуртии городской клинической больницы №2 Ижевска Наталья Кропочева, первое, что сделала в новой должности - в профессиональном смысле заново познакомила экономистов и врачей больницы.
«Понимание экономической составляющей лечебного процесса во многом поменяло психологию врачей и позволило отказаться от ненужных консультаций и исследований в поликлинике. В конечном счёте это, с одной стороны, привело к оптимизации расходов, с другой — к сокращению сроков постановки диагноза и госпитализации в стационар», - поделилась с коллегами главврач.
Смена подхода к трудовым кадрам
Если экономические и организационные вопросы можно решить относительно быстро, то преодоление кадрового дефицита в амбулаторном звене - задача, что называется, «со звёздочкой». Это общая проблема для всех территорий: молодые специалисты, если не уходят в частную медицину, стараются попасть в стационары госклиник — такая работа считается более престижной и интересной. Плюс к этому огромный перекос в обеспеченности врачами и средним медперсоналом: на одного специалиста с высшим медицинским образованием в регионах приходится до трёх фельдшеров и медсестёр. Это само по себе не хорошо и не плохо, но это тот ресурс, который, вероятно, можно использовать по-другому.
Главный врач самарской поликлиники №6 Светлана Гусева рассказала коллегам, как сформировала врачебно-сестринские бригады и изменила подход к использованию труда медсестёр.
«Часть функций в рамках работы бригады медсестра выполняет вместе с врачом. Другую часть – самостоятельно, в том числе проводит отдельные диагностические исследования, подомовой обход... Это позволяет увеличить эффективность работы персонала, делать поликлинику «открытой» для человека в течение 12 часов ежедневно и, соответственно, повысить качество и доступность помощи», - поясняет Светлана Гусева.
Самара – яркий пример тому, как регионы при поддержке федерального центра ищут новую модель управления медицинской организацией. Специалисты отрасли убеждены, что внимание к опыту коллег, прозрачные механизмы финансирования здравоохранения и честный диалог с властью и населением позволят повысить качество работы поликлиник и их авторитет в глазах пациента. А вместе с этим и внимание населения к вопросам профилактики и ответственного отношения к своему здоровью.