Нутритивные терапии в лечении ревматоидного артрита: Перспективное применение растительных диет. Обзор
По материалам статьи:
Nutrition Interventions in Rheumatoid Arthritis: The Potential Use of Plant-Based Diets. A Review
[Замечание: по тексту статьи также содержатся сведения о влиянии пищевых компонентов на такие состояния как сахарный диабет и ожирение]
В ряде исследований была показана корреляция между модифицируемыми факторами риска и улучшением симптомов и клиническими исходами у пациентов с ревматоидным артритом (РА). Избыточная масса тела и диеты, включающие продукты животного происхождения (например, молочные продукты и красное мясо) имеют тенденцию нивелировать усилия, прилагаемые для лечения РА, и усугубляют симптомы, предположительно из-за их провоспалительного действия (сс. 8). И наоборот, диеты с высоким содержанием овощей, фруктов и волокон ассоциированы с более низким индексом массы тела (ИМТ) (сс. 9–11), обладают противовоспалительными свойствами и помогают уменьшить боль и воспаление у таких пациентов (сс. 12).
В частности, было показано, что 4-недельная веганская диета с низким содержанием жиров существенно улучшала симптомы РА такие как боль в суставах, тугоподвижность, опухание и функциональные ограничения (сс. 13).
Подобным образом, в ходе 1-летнего эксперимента изучали влияние схемы питания, где за 7-10 днями строгой диеты следовали 3,5 месяца безглютеновой веганской диеты, с постепенным переходом на вегетарианскую диету в течение оставшегося периода времени. Через 1 месяц наблюдались значительные улучшения по ряду показателей активности заболевания РА, в том числе: число болезненных суставов, суставной индекс Ричи, число припухших суставов, оценка выраженности боли в баллах, продолжительность утренней скованности, сила хвата, скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, количество белых кровяных телец и количество баллов по Опроснику состояния здоровья. Эти улучшения сохранялись и после 1 года эксперимента (сс. 14).
На основании исследований можно сделать предположение, что на риск возникновения РА влияют генетическая предрасположенность, факторы среды и их комбинация. Очевидно, что иммунные клетки, такие как лимфоциты, нейтрофилы и макрофаги, играют важную роль в патофизиологии РА (сс. 24). В толще синовиальной оболочки пациентов с РА обнаружены макрофаги и Т-клетки, которые продуцируют цитокины, провоцирующие воспаление и клеточную миграцию. Такие цитокины как фактор некроза опухоли-α (ФНО-α), интерлейкин 1 (ИЛ 1) и интерлейкин 6 (ИЛ 6), продуцируемые макрофагами, и цитокин интерлейкин 17 (ИЛ 17), продуцируемый CD4+ Т-клетками, обычно вовлечены в воспалительный ответ и в последующее разрушение хряща.
[Комментарий: обратите внимание, как активно развивается иммунный ответ в пораженном суставе. Отсюда и основная направленность диетологических подходов для предупреждения или коррекции РА – не допускать или не поддерживать уже запущенный каскад иммунологических реакций. Цитокины – небольшие сигнальные белки, организующие взаимодействие между клетками, в том числе между клетками иммунной системы.]
Эти цитокины активируют синовиоциты и заставляют их пролиферировать и высвобождать протеазы в синовиальную жидкость, что приводит к разрушению хряща и формированию гипертрофированной синовиальной ткани, известной как «паннус» (сс. 25).
[Комментарий: синовиоциты – клетки, выстилающие в один слой внутреннюю поверхность суставной сумки. Они не только избыточно делятся, что создаёт механическое препятствие для движения сустава, но и активно разрушают белковую (коллагеновую) матрицу хряща, которая составляет его структурную основу.]
В дальнейшем это явление может усугубляться вследствие ангиогенеза. Дополнительный приток крови к пораженным хрящу и кости позволяет иммунным клеткам инфильтровать суставы, усугубляя последствия синовиальной гиперплазии (сс. 24).
Результат действия цитокинов также комбинируется с действием лиганда рецептора-активатора ядерного фактора каппа-В (RANKL), что приводит к стимуляции активности остеокластов и, соответственно, к эрозии кости. На экспрессию RANKL также влияют Т-клетки (сс. 26).
[Комментарий: простыми словами, RANKL – это ключ, который активизирует работу остеокластов – клеток, разрушающих костную ткань. В норме, они участвуют в ремоделировании кости. А в случае РА их активность становится избыточной, кость ускоренно разрушается.]
Дендритные клетки синовиальной оболочки стимулируют иммунный ответ путём привлечения Т-лимфоцитов и активирования антиген-специфических T-клеток и, в свою очередь, В-клеток. В результате этой положительной обратной связи активированные В-клетки стимулируют CD4+ Т-клетки, что приводит к ещё большему продуцированию цитокинов (сс. 27, 28). Пролиферация В-клеток также может приводить к образованию плазматических клеток, которые продуцируют антитела, в том числе ревматоидный фактор (РФ) и антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (АЦЦП) (сс. 29). Эти антитела инфильтруют сустав через вновь сформированные кровеносные сосуды, и в настоящее время используются для диагностики и прогнозирования течения РА (сс. 30).
[Комментарий: при попадании в системный кровоток, антитела будут выполнять свою функцию в любом месте организма, везде, где они встретят соответствующую им молекулу для связывания. Таким образом, возникает потенциальная угроза для здоровых тканей.]
В ряде исследований было показано, что избыточная масса тела увеличивает риск развития РА (сс. 31). В докладе 2011 года ожирение было определено как повышенные, по сравнению с нормальными, уровни всех триглицеридов, обнаруживаемых в жировой ткани, что может вносить свой вклад в негативные последствия для здоровья, такие как повышенная интенсивность воспалительных процессов, диабет 2 типа, инсулинорезистентность и сердечнососудистые заболевания (сс. 32). Избыточная жировая ткань секретирует провоспалительные цитокины (адипокины) в кровоток, что приводит к усиленному росту жировой ткани и формированию цикла положительной обратной связи «секреция адипокинов - воспаление тканей» (сс. 33).
[Комментарий: обращает на себя внимание тот факт, что ожирение способствует развитию РА не через простое увеличение нагрузки на суставы, а через создание дополнительного воспалительного фона. Позже, когда в процесс будет вовлечена хрящевая поверхность, избыточный вес станет непосредственным фактором, способствующим ускоренному износу хряща.]
Жировая ткань сохраняет энергию в виде жира, что помогает регулировать ряд физиологических процессов, таких как чувствительность к инсулину, метаболизм и воспаление. Однако наличие избыточного жира в жировой и в нежировых тканях может препятствовать осуществлению этих физиологических процессов. В недавних исследованиях было показано, что повышенное содержание жира внутри клеток связано с повышенной интенсивностью воспаления (сс. 32).
В ряде исследований (см. ниже) были получены согласующиеся данные о том, что вегетарианская и веганская диеты являются более эффективными стратегиями снижения массы тела и уровня холестерина, чем другие принятые диеты с ограниченным потреблением калорий. Два мета-анализа рандомизированных клинических испытаний указали на более благоприятное влияние вегетарианской, и особенно веганской, диет на массу тела по сравнению с другими диетами (сс. 43, 44). Полученные убедительные доказательства подтверждаются обсервационными исследованиями (сс. 9–11). Подобным образом, в клинических испытаниях (сс. 45, 46) были получены согласующиеся доказательства эффективности вегетарианской, и особенно веганской, диет в снижении общего холестерина и холестерина ЛПНП, что в дальнейшем было подтверждено обсервационными исследованиями (сс. 47, 48).
[Комментарий: сравнение здесь двух подходов к контролю массы тела будет интересным для людей, предпринимающий активные попытки сбросить вес. Как следует из представленных данных, ограничение потребляемых калорий оказывается не единственным и не самым эффективным способом решения данной проблемы.]
Элкан и соавт. (n = 66) наблюдали снижение в ИМТ, уровнях ЛПНП и общего холестерина после как 3-х месячной, так и 12-месячной безглютеновой веганской диеты (p < 0,01). Эти результаты соответствуют улучшениям показателей в Индексе активности заболевания для 28 суставов, Опроснике состояния здоровья, и уровней СРБ (p ≤ 0.008) после 12 месяцев (сс. 49). Эти результаты указывают на то, что путём оптимизации уровней снижения массы тела и холестерина в плазме, растительные диеты могут улучшать симптомы РА и снижать риск развития данного заболевания.
В исследовании 2015 года (n = 50) участников с избыточным весом или страдающих ожирением, в остальном здоровых, рандомизировали по группам, которые в течение 2-х месяцев придерживались веганской, вегетарианской или песке-вегетарианской диет, и сравнивали их с группами, которые придерживались полу-вегетарианской или всеядной диет. У первых наблюдали снижение показателей воспаления (p < 0.05) по сравнению со вторыми. Субъектам во всех пяти группах рекомендовали выбирать продукты с низким содержанием жиров, но только участники-веганы следовали рекомендациям по усредненному количеству энергии, получаемой из жиров и насыщенных жиров (≤30 % энергии из жиров и ≤7 % энергии из насыщенных жиров). Внимание исследователей в этом наблюдении было направлено на исключение основных источников жиров, характерных для западной диеты (говядина, сыр, молоко и мясо птицы). Диеты с высоким содержанием жиров и обработанное мясо показали прямую зависимость по отношению к таким маркерам воспаления как С-реактивный белок (СРБ), интерлейкин 6 (ИЛ 6) и гомоцистеин, а диеты с высоким содержанием цельного зерна и фруктов - обратную зависимость по отношению к этим биомаркерам (сс. 50). Подобным образом, вегетарианские диеты показали отрицательную связь с уровнями СРБ (p < 0,000) (сс. 51). Более того, 3-недельное соблюдение веганского образа жизни привело к 33 % снижению уровней СРБ (p < 0,001), что было объяснено высоким поступлением противовоспалительных компонентов веганской диеты, таких как пищевые волокна (>49 г/день) (сс. 12).
Исследование показало, что веганская диета с низким содержанием жиров улучшает симптомы РА, такие как интенсивность боли, болезненность суставов и припухлость суставов (сс. 13). В ходе рандомизированного клинического испытания обнаружили, что безглютеновая веганская диета снижает уровень иммуноглобулина G (IgG) у пациентов с РА (сс. 52); уровень этого провоспалительного антитела зачастую оказывается повышенным. Критская средиземноморская диета с высоким содержанием оливкового масла, злаков, овощей, фруктов и бобовых также значительно улучшала показатели Индекса активности заболевания (ИАЗ28), Опросника состояния здоровья (ОСЗ), снижала уровень С-реактивного белка (СРБ) и количество припухших суставов у пациентов с РА (сс. 53). При этом было бы желательно проведение дополнительных исследований, так как предыдущий эксперимент также показал, что диета с высоким содержанием жиров может изменять состав кишечной микрофлоры и быть связанной с воспалением (сс. 54–56).
[Комментарий: здесь отмечен ещё один способ, которым избыточное количество поступающего жира может вносить вклад в поддержание системного воспаления – не только путём «откладывания про запас», но и путём изменения состава кишечной микрофлоры, о чём обычно не упоминают. Подробнее - ниже]
Высокопротеиновая диета (28 % протеина, 43 % углеводов, 13 г пищевых волокон) снижала чувствительность к инсулину на 12 %, а диета с высоким содержанием волокон злаковых (17 % протеина, 52 % углеводов, 43 г пищевых волокон) повышала чувствительность к инсулину на 13 % у 111 участников с избыточным весом и страдающих ожирением (сс. 60).
[Комментарий: простое изменение соотношения обычных пищевых компонентов приводит к качественно различным результатам.]
После 6-недельного соблюдения диеты, участники, распределённые в группу диеты с высоким содержанием пищевых волокон, показали более высокую чувствительность к инсулину (на 25 %), чем участники из группы диеты с высоким содержанием протеина (p = 0,008). Эти результаты указывают на то, что высокое содержание пищевого белка (≥25–30 % от общей энергии) провоцирует инсулинорезистентность. Интересно, что после 6 недель соблюдения смешанной диеты (23 % протеина, 44 % углеводов и 26 г пищевых волокон) чувствительность к инсулину изменилась незначительно. Поскольку пищевые белки в норме расщепляется ферментами в верхних отделах ЖКТ, данные результаты указывают на то, что волокна злаковых могут препятствовать всасыванию продуктов расщепления белка в тонком кишечнике. Таким образом, низкогликемическая, низкопротеиновая диета с высоким содержанием пищевых волокон может опосредовать развитие воспалительных процессов путём снижения экспрессии провоспалительных генов и повышения чувствительности к инсулину, даже после существенного падения уровня маркеров воспаления вследствие уменьшения массы тела (сс. 59, 60).
После 3-месячного соблюдения Средиземноморской диеты, что существенно увеличило соотношение «мононенасыщенные жиры:насыщенные жиры», улучшились симптомы ревматоидного артрита, которые оценивались по выраженности боли в баллах и по физическим функциям (сс. 62).
В ходе эксперимента 2013 года (n = 15) исследовали острый антиоксидантный и воспалительный ответ, который последовал через 8 часов после приёма пищи с высоким содержанием жиров у участников с избыточным весом. В ответ на такую пищу значительно повысились концентрации провоспалительных цитокинов ФНО-α и ИЛ 6. Уровни ФНО-α повысились на 12 пг/мл (p < 0,001) в течение первого часа и удерживались существенно выше значений натощак на протяжении 8 часов. Уровни ИЛ 6 постоянно повышались после приёма такой пищи, удваивая свои базальные значения через 2 часа (+0,3 пг/мл, p < 0,05) и достигали максимальной концентрации через 8 часов. Подобным образом, уровни общего холестерина повышались на протяжении всего периода исследования после приёма пищи и достигали пика в 8-часовой точке (+7 мг/дл; p < 0,01) (сс. 64).
[Комментарий: показательна как оперативная реакция организма на потребление жирной пищи, так и длительность нахождения в крови провоспалительных цитокинов. Один приём такой пищи – и все имеющиеся в организме воспалительные процессы получают благоприятный фон для развития на период более 8 часов.]
Целью систематического обзора 2009 года (n = 554) было определить влияние пищевых волокон на значения СРБ, представленные в клинических испытаниях (сс. 67). Повышенное потребление пищевых волокон, с соответствующими изменениями в потреблении жиров и снижением массы тела, было ассоциировано с более низкими (на 25–54 %) концентрациями СРБ (p = 0,05) в шести из семи проанализированных исследований. Использование добавки из волокон псиллиума в седьмом исследовании не привело к получению более низких значений СРБ, что указывает на то, что эффекты от применения псиллиума не могут заменить таковые от диет с высоким содержанием пищевых волокон (сс. 68). Значительное снижение уровней маркеров воспаления следует за уменьшением потребления жиров (сс. 69), увеличением потребления пищевых волокон (сс. 70–72) и снижением массы тела (сс. 69). Таким образом, веганская диета, выстроенная вокруг низкогликемических продуктов и естественно обогащенная пищевыми волокнами, обладает потенциалом для снижения уровня маркеров воспаления.
[Комментарий: псиллиум - порошок из шелухи семян индийского подорожника. Как показал эксперимент, отдельная пищевая добавка не смогла воспроизвести эффект от потребления пищевых волокон в комплексе.]
Наблюдаемые противовоспалительные эффекты пищевых волокон могут обеспечиваться за счёт поддержания здоровья ЖКТ. Исследования показали, что пищевые волокна могут изменять состав кишечной микрофлоры и увеличивать её разнообразие, которого зачастую недостает у пациентов с РА, и, таким образом, предупреждать поражения кишечника (сс. 21).
Пищевые волокна ферментируются кишечной микрофлорой с образованием короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК), которые оказывают благоприятное влияние на колоноциты (сс. 21, 73). Повреждение колоноцитов может приводить к повышению кишечной проницаемости, эндотоксемии и воспалению. Таким образом, диеты с высоким содержанием пищевых волокон обеспечивают богатый источник энергии для колоноцитов, снижая риск проникновения патогенов в кровоток и индуцирования воспалительного ответа.
Эти результаты указывают на то, что пищевые волокна могут уменьшать местное и системное воспаление, и что в этот процесс может быть вовлечено модулирующее влияние на состав кишечной микрофлоры, образование КЦЖК и целостность кишечного барьера.
Имеющиеся данные указывают на ключевую роль кишечника в патофизиологии РА. Проницаемость кишечного барьера - фактор, определяющий попадание питательных веществ и бактериальных эндотоксинов в кровоток. Попадание эндотоксинов в кровоток может спровоцировать системный воспалительный ответ (сс. 74). Этот процесс проясняет ситуацию с зачастую повышенными уровнями аутореактивных антител и провоспалительных Т-лимфоцитов у пациентов с РА (сс. 13, 21, 75). Поддержание целостности кишечного барьера в значительной степени зависит от состава кишечной микрофлоры. Как обсуждалось в предыдущем разделе, определенные бактерии ферментируют пищевые волокна с образованием короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК), которые служат первичным источником энергии для колоноцитов. Также было показано, что некоторые КЦЖК, в частности бутират (масляная кислота), способны корректировать повреждения ДНК колоноцитов (сс. 21, 73). Недостаточное разнообразие микробиома может привести к снижению концентраций этих КЦЖК и, как следствие, к ухудшению работы кишечного барьера, что позволит патогенам проникать в кровоток и индуцировать воспалительный ответ (сс. 74). Предыдущие исследования показали, что в микробиомах пациентов с РА не только недостаёт микробного разнообразия, но ещё и наблюдается доминирование вида Prevotella copri (сс. 75, 76). Этот вид бактерий, по-видимому, уменьшает совокупность других полезных видов и обнаруживается в значительных количествах у пациентов с РА, не получавших лечение (сс. 75). Таким образом, кишечный микробиом и потребление пищевых волокон может оказывать значительное влияние на активность заболевания РА.
[Комментарий: при выборе продуктов, содержащих пищевые волокна, обращайте внимание на состав этих волокон. Наименее ценная из них в пищевом плане – целлюлоза. Она труднопереварима даже для кишечных бактерий человека (в отличие от кишечных бактерий жвачных животных). Гемицеллюлозы и пектин, широко распространённые в растительных продуктах – это уже более доступные для ферментации полисахариды.]