Сначала о классификации патологий шейки матки.
Эктропион шейки матки – это выворот слизистой оболочки цервикального канала шейки матки на эктоцервикс. Эктропион подразделяется на врожденный (вариант нормального строения шейки матки) и посттравматический.
Эрозия шейки матки (истинная) – это нарушение целостности (дефект) слизистой оболочки, выстилающей влагалищную часть шейки матки.
Лейкоплакия шейки матки (ЛШМ) без клеточной атипии классифицируется как кератоз или гиперкератоз, с признаками атипии – дисплазией шейки матки.
Лейкоплакия без атипии клеток является доброкачественным поражением шейки матки и при отсутствии ВПЧ не озлокачествляется.
Цервикальные интраэпителиальные неоплазии (Cervical Intraepithelial Neoplasia – CIN) Дисплазии шейки матки – это группа заболеваний, характеризующихся нарушением созревания, дифференцировки многослойного плоского эпителия шейки матки.
- CIN трех степеней вызывается вирусами папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР).
- CIN I характеризуется высокой вероятностью к самостоятельному выздоровлению и не относится к предраку шейки матки, небольшая часть CIN I (очень редко) переходит в CIN II-III – истинные предраковые поражения.
- Возможно развитие CIN II-III без формирования сначала CIN I.
- Они предшествуют раку шейки матки (РШМ) на протяжении нескольких лет и даже десятилетий.
За столь длительный период CIN могут быть выявлены и излечены до развития инвазивного рака несложными органосохраняющими операциями на шейке матки.
Причиной возникновения дисплазии и рака шейки матки
- является вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР - 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 типы.
С позиции профилактики РШМ интерес представляют только дисплазия (CIN) шейки матки и ASCUS (Atypical Squamous Сells of Undetermined Significance) – клетки плоского эпителия с атипией неясного значения.
и никакие другие изменения шейки матки.
Как часто нужно обследоваться, чтобы избежать развития рака шейки матки и в случае появления дисплазии вовремя пройти лечение?
1. Рекомендуется проведение цитологического исследования микропрепарата шейки матки всем женщинам в возрасте от 21 до 65 лет с интервалом в 3 года с целью выявления CIN.
Жидкостная цитология является более эффективной для выявления CIN.
2. Рекомендуется выполнить молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала на вирус папилломы человека (Papilloma virus) на всю группу ВПЧ ВКР (не менее 12 типов) всем женщинам в возрасте от 30 до 65 лет с целью выявления группы риска предрака и РШМ.
3. Рекомендуется выполнить молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала на вирус папилломы человека (Papilloma virus) с целью выявления риска РШМ в качестве скринингового метода у всех женщин старше 30 лет каждые 5 лет (у ВПЧ негативных женщин) и ежегодно у ВПЧ позитивных женщин.
4. Рекомендуется выполнить молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала на вирус папилломы человека (Papilloma virus) пациенткам с цитологическим заключением CIN (дисплазия), ASCUS, ASC-H, LSIL, HSIL вне зависимости от возраста.
Дальшейшие рекомендации будут менее интересны для пациентов, но все же напишу про них:
5. Аномальные результаты цитологии – ASCUS на фоне ВПЧ ВКР, ASC-H, LSIL, HSIL являются показанием для проведения кольпоскопии, по результатам которой определяется необходимость биопсии шейки матки.
6. Кольпоскопия также показана всем инфицированным ВПЧ 16 и/или 18 типов, независимо от результатов цитологии. Диагноз и степень тяжести CIN устанавливаются только на основании патологоанатомического исследования. Результаты цитологического исследования не всегда совпадают с гистологическим диагнозом.
7.Рекомендуется выполнить расширенную кольпоскопию для выявления измененных участков шейки матки (при визуальных изменениях шейки матки, при аномалиях в мазках от ASCUS и более, при положительном тесте на ВПЧ ВКР), а также с целью выбора места и метода биопсии шейки матки для верификации диагноза
8. Рекомендуется выполнить прицельную (при необходимости мультифокальную) кольпоскопически направленную биопсию шейки матки (punch-биопсия) с последующим патологоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала шейки матки пациенткам с цитологическим заключением ASCUS, ASC-H, LSIL при наличии ВПЧ ВКР и аномальной кольпоскопической картине для подтверждения диагноза
Как же нужно лечить выявленную патологию шейки матки?
- Рекомендуется лечение истинной эрозии шейки матки в соответствии с причиной, вызвавшей десквамацию эпителия (воспалительные заболевания, травма, возрастная атрофия слизистых).
НИКАКИХ ПРИЖИГАНИЙ!
- Не рекомендуется проводить прижигание эктопии, т.к. эктопия шейки матки является вариантом нормы и не требует лечения.
ВАЖНО:
Необоснованное прижигание эктопии и в случае развития дисплазии не предупреждает прогрессию заболевания в скрытой части канала, но способствует трудностям в диагностике.
НЕ ПРИЖИГАТЬ ЭКТОПИЮ!
Совет:
Если Вам предложили прижечь эрозию и/или эктопию шейки матки — посоветуйте этому доктору прочитать этот пост.
Для прижигания участка эктопии есть только 2 показания:
1. Контактные кровянистые выделения с шейки матки (после интима).
2. Обильные слизистые выделения вызванные эктопией, нарушающие женщине качество жизни/
При выявлении ВПЧ — НЕ ЛЕЧИТЬ его никакими иммуномодуляторами и противовирусными препаратми.
ЛЕКАРСТВ ОТ ВПЧ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ НЕ СУЩЕСТВУЕТ.
Есть только прививка от ВПЧ, которая защищает от инфицирования ВПЧ.
Если выявили CIN I (легкую степень дисплазии):
Рекомендуется динамическое наблюдение с использованием цитологического исследования микропрепарата шейки матки 1 раз в 6 месяцев в течение 18-24 месяцев (с целью раннего выявления прогрессирования) и ВПЧ-тестирования 1 раз в 12 месяцев.
Чаще CIN I проходит самостоятельно.
Но в случае отсутствия самопроизвольного выздоровления от CIN I через 18-24 месяцев:
- Рекомендуется деструктивное или эксцизионное лечение с целью профилактики прогрессирования.
Если выявили CIN II, CIN III (среднюю или тяжелую степень дисплазии):
- Рекомендуется проводить хирургическое лечение – эсцизию шейки матки или конизацию шейки матки с последующим выскабливанием цервикального канала с целью исключения злокачественного процесса.
У женщин до 25 лет с диагнозом CIN II в биоптате при p16-негативном результате ИГХ (это иммуногистохимическое исследование маркера ранней диагностики дисплазии высокой степени p16INK4a + ki-67 проводится для выявления рака шейки матки в самом начале развития болезни. Представляет собой исследование биоптата под микроскопом для выявления специфических маркеров, предварительно специальным образом окрашенных. Основан на том, что раковый процесс шейки матки имеет специфические антигенные маркеры).
допустимо динамическое наблюдение с использованием цитологического контроля, ВПЧ-тестирования и кольпоскопии 1 раз в 6 месяцев в течение 2 лет.
- Рекомендуется при CIN III направлять пациенток к врачу-онкологу/врачу-акушеру-гинекологу или в специализированные гинекологические центры для выполнения конизации шейки матки с последующим выскабливанием цервикального канала и по показаниям – полости матки (сопутствующая патология эндометрия).
Профилактика дисплазии и рака шейки матки:
Первичная профилактика:
вакцинация против вируса папилломы человека, ориентированная на девочек в возрасте 9-13 лет и до начала половой жизни, возможна вакцинация до 45 лет.
Вторичная профилактика (частота обследования):
Следует проводить профилактические медицинские осмотры или диспансеризацию групп здоровья:
I группа здоровья:
– 21-29 лет – цитологическое исследование микропрепарата шейки матки не реже 1 раза в 3 года.
- 30-65 лет – проведение цитологического исследования микропрепарата шейки матки и ВПЧ-тестирования 1 раз в 5 лет
II группа здоровья:
– при наличии факторов риска, ВПЧ – позитивные пациентки:
рекомендуется провести цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАПтест) — 1 раз в год.
III группа здоровья:
– при наличии доброкачественных заболеваний шейки матки (при выявлении CIN):
лечение в соответствии с рекомендациями, описанными выше.
Отвечу на любые Ваши вопросы под постом.
#гинеколог_говорит
Леонид Перекрест
Статья носит ознакомительный характер и не может заменить консультацию врача