Введение: В настоящее время большинство специалистов, занимающихся реабилитацией наркологических больных, рассматривают работу с семьями зависимых, как обязательную составляющую, как самого реабилитационного процесса, так и как необходимую составляющую вторичной и третичной профилактики зависимости.[3,4]
Исходя из этих представлений, мною была определена цель настоящего исследования: изучить возможности и результативность применения такого инструмента комплексной реабилитации зависимости, а также мероприятий по вторичной и третичной профилактики зависимости, как «Семейный контракт».
Материал и методы исследования
Мною представлен опыт работы в комплексной программе реабилитации зависимости и созависимости на базе негосударственного многофункционального медицинского центра специализирующегося на лечении и реабилитации лиц, имеющих химическую зависимость.
Пациентами являлись мужчины и женщины, в возрастном диапазоне от 14 до 63 лет, имеющие наркологический диагноз: алкоголизм или наркомания, или имеющие краткосрочный опыт употребления психоактивных веществ. Проанализирован опыт психотерапевтической работы с августа 2015 года по декабрь 2021 года. За этот период комплексную программу реабилитации прошли 312 человек. Работа с пациентами и их семьями проводилась в логике клинического подхода к лечению зависимости .[5] Основными методами исследования являлись: клинико-психопатологический, психологический, статистический.
Для количественной оценки полученных данных и их систематизации использовалась стандартная клиническая индивидуальная карта. [5]
При осуществлении комплексной реабилитации зависимости, а также мероприятий по вторичной и третичной профилактики зависимости, необходимо учитывать особенности мотивации участников этого процесса, в котором и сам зависимый и его семья обычно занимают позицию «пользователя» услуг, и склонны делегировать ответственность за изменения специалистам, работающим в медицинском центре. И если в отношении самого зависимого человека мотивационные изменения возможно инициировать и поддерживать по мере прохождения им программы реабилитации, то родственники в этом смысле крайне инертны и стараются отстраняться от вовлечения в терапевтический процесс.
Как правило, фокус внимания родственников пациентов направлен в первую очередь на получение информации о процессе лечения химически зависимого, а не на изменения, которые необходимы всей семье. [2]
Конечно, во многих случаях, совместными усилиями специалистов центра удается реализовать задачу мотивации родных и близких на активное участие в процессе реабилитации и терапевтической работе, и выстраивания здоровых межличностных границ взаимодействия. Что является лишь началом процесса комплексной реабилитации зависимости и созависимости.
Однако, по данным ряда авторов, созависимость членов семьи зависимого человека сформирована не только из-за дисфункциональной структуры взаимоотношений внутри семейной системы, но и из-за имеющихся у них психопатологических расстройств. [1] По данным исследований у 8% родственников фиксируется семейная отягощенность эндогенной психической патологией. Также, у родственников наркологических больных был выявлен высокий процент депрессивных расстройств, неврозов, расстройств личности, психосоматических расстройств, болезней зависимости. [1] Наиболее часто встречаются: пограничный тип эмоционально-неустойчивого расстройства личности, нарциссическое расстройство личности, истерическое расстройство личности. А также расстройства невротического регистра, такие как смешанное тревожное и депрессивное расстройство, паническое расстройство и неврастения.
Результативность в преодолении созависимого поведения у родных, напрямую зависит от эффективности психофармакотерапии и психотерапии основного психического расстройства, что по понятным причинам не может быть осуществлено за короткий срок.
Тем не менее, средний срок реабилитации зависимого человека в рамках стационарных программ реабилитационного центра не превышает 6-8 месяцев. В рамках амбулаторных программ – 3 месяца. В рамках программ абилитации и профилактики зависимости – 3 месяца. У разных заведений подобного профиля сроки могут отличаться друг от друга, но незначительно.
С учетом описанных особенностей членов семьи зависимого, за это время невозможно добиться кардинального изменения в характере внутрисемейного взаимодействия между зависимым и его родными, достаточного для создания надежных и благоприятных условий, поддерживающих продолжение процесса здорового проживания, и выздоровления от зависимости. И даже в семьях, где у созависимых членов семейной системы нет выявленных психопатологических расстройств, сроков, в течение которых происходит основной процесс работы с зависимым человеком или профилактика зависимости у людей краткосрочно употреблявших психоактивные вещества, недостаточно для эффективных изменений у их родных.
Для того чтобы компенсировать это расхождение в процессах выздоровления у зависимого человека и созависимых членов его семьи, а также для создания четких границ и правил во взаимоотношениях между ними на время, необходимое для адаптации всей семейной системы к новому стилю взаимодействия, в нашем центре применяется такой инструмент как «Семейный контракт».
Цель его использования - минимизировать риски возвращения пациента к употреблению алкоголя или наркотиков после окончания реабилитации, а также это способ вторичной и третичной профилактики употребления психоактивных веществ.
Под вторичной профилактикой зависимости от ПАВ, мы понимаем те мероприятия для лиц с выявленным фактом употребления психоактивных веществ, которые направлены на полное прекращение дальнейшей наркотизации и восстановление личностного и социального статуса человека. Мероприятия, направленные на предотвращение срывов и рецидивов употребления психоактивных веществ, относятся к третичной профилактике.
«Семейный контракт» - это договор, который помогает определить и установить границы, описать и определить права и обязанности сторон взаимодействия так, чтобы они были полезными. Он будет регулировать условия поддержки зависимого человека его родственниками во время реабилитации и какое-то время после нее. Иногда, особенно когда работа проводится с семьей, где зависимый – несовершеннолетний, семейный контракт будет существовать длительное время и корректироваться несколько раз, отвечая на потребность предоставления все большей свободы и ответственности, находящемуся под опекой родителей, зависимому человеку.
Задача «Семейного контракта» как можно подробнее описать все возможные жизненные ситуации так, чтобы помощь и поддержка родных зависимого человека не превратилась в контроль и опеку, с тем намерением, чтобы избежать конфликтов и неконструктивного поведения обеих сторон во взаимоотношениях, и не спровоцировать негативные эмоции, создающие ситуации высокого риска для срывов.
В этой связи в «Семейном контракте» определяется, какую помощь оказывают родственники, и на каких условиях. Примером условия в договоре, может быть предоставление поддержки только в случае посещения зависимым групп анонимных сообществ АА или NA.
Также, обязательно прописываются права сторон. Например, родные могут потребовать права настоять на прохождении медицинского освидетельствования и тестирования в случае подозрения о возврате зависимого человека к употреблению психоактивных веществ. А у него может быть право, например, поддерживать мобильную связь с родными только в договоренное время, а не по первому желанию родных его проконтролировать.
Такой договор требует очень индивидуального подхода и прописывается только в процессе обсуждения и модерирования таких переговоров специалистом центра. Это может быть имеющий подобный опыт социальный работник, или психолог, которой проводил психологическую работу с зависимым и его семьей.
Задача специалиста при обсуждении договора максимально обеспечить реализацию задач вторичной и третичной профилактики, и разъяснить договаривающимся сторонам смысл и ценность каждого пункта их соглашения. Особая роль специалиста в этом процессе, максимально обеспечить экологичность взаимных соглашений, предотвратив использование «Семейного договора» для контроля, торговли или манипуляций друг с другом, к которым и у зависимого человека и у его родственников есть очень большая склонность.
«Семейный контракт» прописывается обязательно письменно, в трех экземплярах, по одному для зависимого человека, для членов его семьи и один для центра. При каждой последующей коррекции, процедура заключения повторяется и договор переподписывается.
При ситуации вторичной профилактики, когда зависимый человек по каким-то причинам не может проходить программу стационарной реабилитации, но демонстрирует намерение выздоравливать от зависимости, в «Семейном контракте» обязательно должно быть прописано следующее: он признает что имеет болезнь и готов лечиться от этой болезни, родные предоставляют ему помощь при условии его лечения и на определенный срок, в течение определенного времени зависимый должен сделать конкретные социальные шаги по устройству на работу и началу самостоятельной бытовой жизни вне родительского дома.
Для совершеннолетних людей с имеющие наркологический диагноз: алкоголизм или наркомания, или имеющие краткосрочный опыт употребления психоактивных веществ, особенно важен прописанный в договоре и реализованный пункт отделения от родительской семьи, и переселение на собственную территорию проживания. Такое событие способствует физической сепарации от родителей, обострение чувства собственной ответственности за организацию жизни у зависимого человека. А также, решает задачи облегчения эмоционального фона взаимодействия между зависимым человеком и его созависимыми родными, с учетом тех трудностей, которые обуславливаются возможной психической патологией последних, о которой говорилось выше.
При осуществлении комплексной реабилитации зависимости, а также мероприятий по вторичной и третичной профилактики зависимости, которые в том числе содержат и такой инструмент работы как «Семейный контракт», по моему опыту процент зависимых людей, вышедших в устойчивой ремиссию, повышается. Из 312 человек, которые с августа 2015 года по декабрь 2021 года, прошли подобную программу, на данный момент находятся в устойчивой ремиссии, то есть более 3-х лет , 51 человек. Это составляет 32% от общего количество пациентов центра за этот период и имеет существенный контраст с официальной статистикой выхода в ремиссию пациентов государственных наркологических клиник, которые по данным разных источников составляет не более 10%. [5]
Для специалистов, работающих в сфере аддиктологии, уже давно стало понятно, что подход к лечению синдрома зависимости необходимо осмыслять и формировать с позиции комплексного анализа и работы со всей формирующей данный синдром системой, а возникновение болезни – это вторичное явление, имеющее причину в деструктивной организации взаимодействия между членами семейной системы и среды, которую они создают вследствие дефектов личностной организации и синдрома созависимости. И чем больше инструментов мы сможем создать в рамках такого подхода, тем более качественную помощь таким пациентам будем способны осуществить.
Заключение: в этой статье мною был представлен опыт использования инструмента вторичной и третичной профилактики зависимости «Семейный контракт», который помогает реализовать задачи этих этапов работы с зависимыми от психоактивных веществ людьми. Опыт более чем шести лет работы в комплексном подходе к лечению и профилактике зависимости, включающем использование такого средства модерации, регуляции и формирования правил взаимодействия между зависимым человеком и членами его семьи, показывает несомненную эффективность и целесообразность такой формы работы.
Список литературы
1. Агибалова Т.В., Эм Т.В. Исследование психопатологических расстройств у жен и
матерей наркологических больных // Практическая медицина. 2012. №2(57). С. 97-
99.
2. Архипова М.В., Максимова О.В., Геронимус И.А. Системная семейная терапия в
рамках программы реабилитации людей, страдающих от химической зависимости:
опыт работы в клинике // Психология и психотерапия семьи. 2020. №2. С. 23-33.
3. Булатников А.Н., Зарецкий В.В. Терапевтическая интеграция семьи в процессе
реабилитации несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными
веществами // Профилактика зависимостей. 2020. №2 (22). С. 206-226.
4. Громова И.А., Олифирович Н.И. Особенности родительской семьи у зависимых от
психоактивных веществ // Южно-российский журнал социальных наук. 2018. Т. 19.
№2. С. 132-141.
5. Клиническая психотерапия в наркологии: руководство для врачей-психотерапевтов
и клинических психологов / под общ. ред. Р.К.Назырова. СПб: Скифия-принт, 2018.
510 с.
Актуальные вопросы аддиктологии : сборник материалов I Всероссийского межведомственного научно-практического антинаркотического форума (17-18 мая 2022 г.,Нижний Новгород). – Н.Новгород : Издательство Приволжского исследовательского медицинского университета, 2022. –346 с.
Автор: Локоткова Марина Игоревна
Психолог, Психоаналитик Нейропсихолог
Получить консультацию автора на сайте психологов b17.ru