Доброго вечера всем.
Сегодня хочу прикоснуться к теме, которая скорее философская, нежели психотерапевтическая.
Последнее время меня часто спрашивают мои клиенты с ДРИ, куда мы идем, что мы делаем, интересуются хотя бы примерной дорожной картой, если можно так сказать. И каждый раз при таких вопросах я сталкиваюсь со сложность, потому что не понятно, как донести людям, не знакомым с теорией психотерапии и устройством здоровой и патологичной психики в доступной форме, как «будем склеивать разбитую вазу». Я долго искала форму, и вот, кажется, что-то получилось.
Я взяла за основу периодизацию Маргарет Малер. И вот почему. По данным последних исследований патологическое взаимодействие пронизывает всю семью еще до появления на свет интересующего нас пациента. Следовательно, сила, сформировавшая предпосылки ДРИ лежит глубоко в трансгенерационной передаче всего рода. По моим наблюдениям, беременность матери пациента обычно проходит практически незамеченной женщиной, из чего мы можем сделать вывод, что взаимодействие мать-плод нарушилось или не сформировалось изначально. В силу этого наш пациент в последующем будет вынужден балансировать на грани психотического и пограничного функционирования (соответственно психоаналитической теории), т.к. изначально вмещающая его среда с самого зачатия игнорировала или была агрессивна к нему. Принимая во внимание то, что психотиками эти люди не являются, мы берем к рассмотрению первую стадию развития по М. Малер – стадию нормального детского аутизма, начинающуюся сразу после рождения. Вот как раз в этом состоянии полусна - полубодрствования пациенты и приходят к нам. В этот период ребенок, как и наш пациент, имеет лишь относительное представление о себе, активен стимульный барьер – внешние стимулы глушатся, а внутренние наоборот становятся более существенными. Ребенок, как и наш пациент, замкнут на себе и своих собственных переживаниях. В это время забота окружающих и свои собственные усилия для достижения комфорта практически неразличимы, равно как и то, что вызывает дискомфорт. В силу этого только пришедшие пациенты поразительно ранимы, обидчивы, хрупки и пугающе открыты по отношению к терапевту. Данная стадия в развитии ребенка подходит к завершению, когда у малыша начинает появляться смутное чувство чего-то внешнего, силы, которая помогает удовлетворять его потребности. У пациентов я наблюдаю завершение первой стадии работы, когда они начинают замечать мое присутствие в их мире, ну или хотя бы подозревать, что есть кто-то еще. Обычно это связано со значительным страхом, проявляющимся зачастую в агрессивных нападках различного уровня сложности, от банального мата до очень тонких, интеллектуально выверенных оскорблений личного характера с логическим обоснованием, что-то типа: «Я полагала, что при вашем уровне образования, вы не можете рассуждать таким образом, но, похоже, я заблуждалась».
Далее идет интересная и сложно объяснимая фаза работы. Малер в своей периодизации детского развития называет ее симбиотической. По ее мнению в это время формируется диада мать-дитя. В терапии же формируется терапевтическая диада и выстраивается сеттинг, пациент начинает проявлять доверие к пациенту, испытывать обычную человеческую привязанность.
Малер утверждала, что в период симбиотической фазы физиологический стимульный барьер ослабевает, и ребенок рискует оказаться затопленным интенсивными внешними ощущениями. То же самое происходит и в терапии. Это очень ответственный момент, пациент чуть приоткрывает двери и окна своей души, но в них может хлынуть поток стимулов, затопив и причинив ему вред. Поэтому львиную долю времени терапии приходится отдать процессу нетравматичного выстраивания доверия, очень осторожного соприкосновения с миром, и внутренним миром терапевта в первую очередь, это спасает пациента от затопления. Вокруг этой диады как бы образуется панцирь, который предохранят психику пациента от перегрузок и теперь от терапевта зависит, как пациент отреагирует на тот или иной внешний стимул – агрессией и плачем или спокойным любопытством. В развитии ребенка это период социальной улыбки, а в терапии я назвала бы его периодом способности приемлемо переносить окружающий мир.
На основании этой связи в процессе нормального развития ребенка структурируется его внутренний мир, занимают свое место такие наиважнейшие внутренние структура как Я (самость), Другие, Родитель, Ребенок и так далее. В терапии чуть сложнее. Когда-то этот процесс был грубо переломан обстоятельствами и части не встали на свое место, а разошлись друг от друга, сформировав основу для появления в дальнейшем субличностей. На сессии же происходит «странное действо». Как и младенец, пациент перебирается в галлюцинаторную фазу своего развития, где присутствует иллюзия, основанная на том, что и пациент и малыш не способны пока воспринимать Себя – из -Себя (нет идентичности), поэтому воспринимают Себя – из - Матери (терапевта). Для продуктивности процесса малышу необходимы достаточно крепкие объятия мамы, чтобы ощутить границы своего тела. Точно так же пациенту необходимы достаточно четкие и крепкие рамки, чтобы начать постепенно привыкать к наличию границ своей собственной психики по аналогии с границами психики терапевта. Так у тех и у других начинают формироваться «островки памяти», позволяющие сличать новый опыт с предыдущим и делать на этой основе выводы.
Крайне спорный и важный момент – это либидинозная нагруженность взаимоотношений. Как для младенца принципиально важно чувствовать себя любимым и желанным, так и для нашего пациента это жизненная необходимость. Но здесь еще один тонкий момент. Практически все пациенты с ДРИ – это люди с сексуальной травмой насилия и терапевту крайне важно показать различие между уважением к личности пациента, восхищением какими-то его способностями и намерением сексуально использовать его. Пациенты с ДРИ практически всегда воспринимают доброе отношение к ним как попытку соблазнения или того, что терапевт обманывает их для собственной выгоды.
Именно поэтому симбиотическая фаза в терапии пациентов с ДРИ - это ключевой момент для развития чувства Я и доверия к миру (ну или можно назвать это интеграцией). Это та матрица, на основании которой сложится целостная личность. И основным здесь является личность терапевта (матери, когда мы говорим о младенце). Если терапевт испытывает искреннее удовольствие от процесса выстраивания симбиоза с пациентом, он сможет создать условия для успешного формирования самости (интеграции), после чего пациент успешно переберется к стадии сепарации-индивидуации, т. е. сможет в комфортных условиях естественно отделиться от терапевта и осознать не только что он есть, но и какой он, не получив ощущения, что его бросили, как это было в его прошлом опыте.
Теперь подведем итог.
Терапия пациента с ДРИ сводится к проведению его по нескольким ранним стадиям развития, выделенным Маргарет Малер. Это стадия нормального детского аутизма, нарциссическая стадия, симбиотическая и стадия сепарации-индивидуации. Рассматриваем столь ранние возрастные периоды потому, что сбой в семейной системе оказал разрушительное влияние на нашего пациента в наиболее раннем периоде его существования. Так же как мать формирует психику ребенка, используя свою собственную психику, точно так же терапевт приводит пациента к интеграции, опираясь на свои собственные психические структуры и механизмы. Поэтому самому терапевту при работе с пациентами с ДРИ необходимо достаточно хорошо себя чувствовать, чтобы эта работа не оказалась для него разрушительной.
Автор: Скобелева Екатерина Павловна
Психолог
Получить консультацию автора на сайте психологов b17.ru