В очередной раз, работая с клиентом (подростком), столкнулась с темой самоповреждений. Да и вообще это частая тема в моей практике, а кроме того она довольна тревожная как для клиента, так и для специалиста.
Для себя я выделяю несколько точек, из которых я могу работать в этой теме. Это не жесткий алгоритм, в зависимости от ситуации и уровня организации клиента, я могу начать двигаться из той точки, которая кажется наиболее ресурсной, понятной и оптимальной.
Разберем на примере моего недавнего клиентского случая.
Девочка подросток 16-ти лет наносит себе самоповреждения в моменты волнений. На данный момент имеет диагноз от психиатра и находится на довольно тяжелом медикаментозном лечении.
Первая точка -работа с причиной. Отсюда удобнее всего начинать коррекцию, если ситуация позволяет. На данном этапе важны буду следующие вопросы:
Что вызывает негативные переживания такой интенсивности, что это приводит к самоповреждениям? Что предшествовало эпизоду самоповреждения? Как проходит день, в который произошло самоповреждение с самого начала? Случилось все резко или напряжение накапливалось? Что вокруг вызывало и усиливало напряжение?
В моем примере это было постепенное накопление напряжения, частые мысли о предстоящих экзаменах, разговоры и напоминания об экзаменах в школе.
И этой точки с подростками, особенно имеющими клинические нарушения и расстройства, я работаю с помощью когнитивно-поведенческого подхода, иногда добавляя что-то из других направлений.
Шаги:
- шкалирование интенсивности переживаний от 0 до 10;
Девочка оценила уровень тревоги перед экзаменом на 9 балов.
- объективизация ситуации (как обстоят дела на самом деле: какие есть объективные риски и затруднения);
У клиентки действительно есть сложности с концентрацией внимания, памятью и психологическим состоянием, учитывая прием сильных препаратов. При этом ее фактические оценки в школе все выше 4-х балов.
- помощь в осознании и оценке рациональных и иррациональных тревог;
В беседе с девочкой удалось выйти на осознание того, что тревога преимущественно преувеличенная, особенно, если учесть, что до экзаменов еще больше полугода.
- поиск опор и факторов, снижающих тревогу, увеличивающих уверенность и спокойствие. В случае с клиенткой удалось найти следующие опоры:
- учителя высоко оценивают шансы девочки сдать экзамены;
- ее фактические оценки говорят о хорошей успеваемости;
- девочка прикладывает много усилий и стараний, чтобы хорошо усваивать материал, так как видит ценность в учебе;
- опора на прошлый опыт – подобное уже было раньше (много переживаний и тревог из-за экзаменов), но экзамены в итоге были сданы, а тревога во многом оказалась преувеличенной.
- у семьи есть возможности нанять еще репетиторов, если понадобится;
- семья у девочки поддерживающая: лояльно относится к учебе и не давит с оценками;
- всегда есть возможность пересдать экзамен еще раз.
Все эти факторы снизили уровень тревоги до 0 балов.
В некоторых случаях клиенту хватает работы в этой точке для того, чтобы вовремя и эффективно проработать переживание и снизить его интенсивность, чтобы не прибегать к такому кардинальному способу, как самоповреждение. Но зачастую в моменты сильных переживаний клиенты могут не прибегнуть к вышеописанным шагам, поддаться автоматическим реакциям, не иметь ресурса на рефлексию и анализ ситуации. Тогда поток негативных мыслей не оттормаживается волевым усилием и интенсивность негативных переживаний растет. Обычно подобное происходит с людьми, у которых высокая импульсивность и низкий уровень самоорганизации и самоконтроля, а также у лиц с нарушениями и расстройствами психики. В таком случае полезно сначала работать из точки 2, постепенно внедряя алгоритмы точки 1.
Вторая точка - способы справляться с переживаниями. По сути целью является формирование конструктивных копингов и уход от деструктивных. Центральными вопросами будут следующие: Как я могу снять напряжение другими способами? Какие существуют конструктивные способы совладания? Что мне нужно, чтобы вовремя вспомнить о том, что напряжение можно снять иначе, не прибегая к самоповреждениям?
На данном этапе можно обсудить, как близкие или друзья клиента (или персонажи в фильмах и т.д.) справляются с переживаниями? Можно также в качестве психообразования рассказать клиенту о природе копинг-стратегий, о их видах и формировании. Затем выбрать несколько (лучше для начала не более 3х) способов и договориться в следующий раз попробовать вместо самоповреждения прибегнуть к ним, хотя бы в качестве эксперимента. Желательно также записать свои наблюдения в дневник. Важным является пункт договоренности о том, что, если у клиента не получается попробовать новые (другие) способы совладания, то обязательно заметить, что этому помешало.
Итак, резюмируя вышеописанное, можно выделить следующие шаги:
- вопрос о том, как можно иначе справляться с переживаниями;
- обсуждение различных способов совладания и копингов, обсуждение разницы между деструктивными и конструктивными копингами;
- создание списка конструктивных способов совладания;
-выбор из списка нескольких способов (не более 3х) для опробования в следующий момент сильных переживаний и возникновения желания совершить самоповреждение. Если возможно и требуется, то написать себе напоминалку (повесить на стену, прилепить стикер, вложить подсказку в чехол телефона) о способах, к которым следует прибегнуть;
- анализ своих чувств и наблюдений с помощью записей в дневник. Если получилось – какие эмоции в результате, какие способы снизили напряжение больше, а какие меньше. Если не получилось – что помешало, какие по итогу последствия и эмоции были.
В особо трудных случаях, клиент по тем или иным причинам не может вовремя остановить себя и прибегнуть к новым способам совладания, даже при наличии плаката с соответствующей записью. В таких ситуация важно понимание специалистом собственных границ: насколько я готов включиться в помощь клиенту. У некоторых психологов существует договоренность, что клиент может писать сообщения в моменты, когда ему особенно трудно и он хочет устоять перед самоповреждением. Кто-то из специалистов договаривается о возможности созваниваться. Многое зависит от психотерапевтического подхода, границ и ресурсов самого специалиста.
Третья точка, из которой можно работать с самоповреждающим поведением – это укрепление мотивации для изменений привычных деструктивных паттернов с помощью анализа последствий и принятия ответственности. Когда клиенту чего-то не достает для коррекции поведения двумя предыдущими стратегиями, то специалисту важно запастись терпением и устойчивостью, чтобы пройти с клиентом сложный путь развития от автоматических неосознанных реакций до способности контролировать свое поведения в моменты сильных переживаний. Это путь долгий и трудоемкий. Зачастую с третий точки можно начинать работать с клиентами с тяжелыми нарушениями, с пограничной организации личности, а также при больших проблемах с самоконтролем. Конечно же, с подобной категорией психологу нужно работать совместно и параллельно с врачом-психиатром или активно рекомендовать клиенту консультацию врача этой специализации.
Особенно важно в этой стратегии обсудить и поставить совместно с клиентом реалистичные цели, развеять идеализацию и иллюзии, настроиться на искреннее взаимодействие и четко выставить границы (и придерживаться их, конечно же). Лучше всего заключить психотерапевтический контракт, где будут подробно прописаны детали по границам, ответственности или ее отсутствия за совершение клиентом самоповреждений или суицидальных попыток. На первых встречах перед углублением в работу, также полезно будет составление кризисного плана: те шаги, которые следует совершить, если смоповреждения уже были нанесены. Это могут быть элементарные пункты по обработке ран, до сообщения специалисту о содеянном и вызове скорой помощи.
Центральными вопросами этой стратегии будут следующие: Что происходит после того, как совершено самоповреждение? Какие чувства я по этому поводу испытываю? С какими последствиями я сталкиваюсь? Как самоповреждения влияют на мою жизнь? Почему это может стать или быть проблемой для меня? Как изменится моя жизнь, если я уйду от самоповреждающего поведения? На какие изменения я готов прямо сейчас? Кто или что может быть мне полезен для того, чтобы мое поведение начало меняться? Как и у кого я могу просить помощи в сложных ситуациях?
Помимо обсуждений на сессиях, клиенту рекомендуется вести дневник самоанализа как можно чаще.
Я постаралась сделать эту статью максимально лаконичной, четкой и понятной для специалистов, работающих с данной проблематикой. Успехов всем коллегам в нашем непростом деле!
22.01.2023 года по данной тематике состоится вебинар с участием врача-психиатра и психологов разных модальностей!
Регистрируйтесь!
Автор: Гудзенко Марина Игоревна
Психолог, Клинический психолог Нейропсихолог
Получить консультацию автора на сайте психологов b17.ru