Многие из нас замечают, что за последние годы роль государства в экономике достаточно сильно выросла. Но является ли это явлением только российским, или происходит глобально? Недавно я прочитал Книгу, автор которой решил подойти к этому вопросу обстоятельно, проведя большой анализ крупнейших экономик мира с этой точки зрения. Книга - Bigger Government: The Future Of Government Expenditure in Advanced Economies - вошла в short list прошлого года Financial Times.
Итак, поехали:
1. Практически универсальной тенденцией во всём мире является рост расходов государства на здравоохранение. Из диаграммы ниже видно, что в среднем за последние 50 лет этот рост составил 100 % и более.
2. Автор выделяет четыре основные причины, по которым этот рост наблюдается и будет иметь место в ближайшие годы:
Во-первых, это снижение числа «быстрых смертей» от заболеваний. Если раньше более-менее серьезные заболевания с высокой степенью вероятности убивали человека достаточно быстро, то сейчас существует масса способов лечения и медицинских техник, либо исключающих летальный исход, либо существенно оттягивающих его. Например, за последние 40 лет смертность заболеваний снизилась в Австралии на 76 %, во Франции на 68 %, в Японии на 72 %, в США на 73 %. То есть если раньше эти люди умирали, сейчас они хронической болеют.
Во-вторых – это следствие первого обстоятельства – чем дольше человек живёт – тем дольше он болеет хроническими болезнями и тем дольше он нуждается в медицинской помощи. Если раньше человек не долго болел одним хроническим заболеванием, то сейчас он продолжительное время болеет несколькими, и все это требует лечения, соответственно денег.
В-третьих, это образ жизни. Вредное питание, вредные привычки, сидячая работа, отсутствие физической нагрузки, плохой сон. Продолжать можно бесконечно. Всё это увеличивает число заболеваний, причём не тех, которые убивают сразу, а тех, которые сопровождают человека всю его сознательную жизнь. Эти заболевания требуют лечения. Например, за последние 40 лет число людей, болеющих ожирением, в Западной Европе выросло в два раза, в Соединенных Штатах Америки – в три раза.
Наконец, это старение. На графике ниже видно, как драматически изменилась доля пожилых людей в общем составе населения планеты. И как эта доля будет расти далее. Человек дольше живёт, значит больше болеет.
3. Рост стоимости здравоохранения также существенно связан с увеличением стоимости разработки новых лекарств. Если в 2001-м году совокупная стоимость разработки нового лекарства составляла в среднем 868 000 000 $, то в 2016-м году эта цифра равнялась уже 2 600 000 000 $. Это цена ещё выше для лекарств от редких заболеваний. Кстати, в настоящее время лишь 5 % редких болезней поддается лечению лекарствами. Одна из больших причин – крайне высокая стоимость разработки при отсутствии широкого спроса.
4. Казалось бы, технологии должны оптимизировать расходы на здравоохранение. Ведь хирургия требуется в меньшем количестве случаев, многие лекарства становится дженериками и уже более доступны для небогатых граждан, оборудование становится более компактным, а значит, его легче обслуживать, диагностика становится точнее, а значит, лечение требуется в меньшем количестве случаев, и оно более точно, а технология может снизить число рабочих рук, что дает оптимизации штата.
5. Все эти факторы, безусловно, присутствует, но не являются ключевыми. Практика показывает, что факторы, увеличивающие расходы на здравоохранение, играют гораздо сильнее, чем технологизация медицины.
6. Спрос на медицинские услуги крайне неэластичный. Другими словами, если больной человек может себе позволить какое-то лекарство или лечение – он скорее всего это сделает, заплатив последнее, что у него есть. Именно поэтому почти любое лекарство может найти своего покупателя.
7. Технологизация и повышение эффективности в отдельных направлениях здравоохранения, возможно, приводит к снижению числа медицинских сотрудников. Но те, кто в ней остаются, должны уметь с этой технологией работать, а значит – они более высокооплачиваемы. В свою очередь, другие направления медицины также должны привлекать работников в свою сферу, и если их зарплаты также не будут расти, с привлечением работников возникнут проблемы. Именно поэтому повышение эффективности в одной области медицины не дает зеркального эффекта на снижение расходов на персонал в целом.
8. Другим фактором, снижающим эффективность технологизации медицины, является рост расходов на уход за пожилыми людьми. В Соединенных Штатах расходы на этот уход составляют уже около 1 % ВВП, в других странах – ещё больше. В связи с состоянием населения, эти расходы не будут уменьшаться. В свою очередь, именно здесь технологии имеют не такую высокую эффективность, поскольку уход за пожилыми людьми – это большей частью человеческий труд. До роботизации здесь всем ещё очень далеко.
9. Другой раздел книги связан с анализом расходов на климатическую повестку. Автор приходит к интересному выводу о том, что углеродный налог гораздо более эффективен, чем субсидии на поддержку тех или иных экологический дружественных инициатив, включая электрический транспорт или альтернативные виды топлива. Ведь когда на производителя накладывается углерода налог – это стимулирует его всеми способами снижать углеродную ёмкость его производства. А если это субсидия – она работает только в одном направлении, где происходит возмещение затрат. Например, в Германии долгое время государство субсидирует солнечную энергетику. Субсидии идут за счёт удорожания обычной энергетики. В результате обычная энергетика становится крайне дорогой, а солнечная не может ее полностью изменить. В России это называется перекрёстным субсидированием.
10. Из этого правила есть одно исключение - это субсидирования проектов по сокращению вырубки лесов. Прежде всего, потому что леса, их вырубка, является причиной примерно 10 % выбросов парниковых газов в мире.
11. Автоматизация – совсем не новое явление. В течение последних сотен лет она оказывает существенное влияние на распределение рабочей силы. Но никогда она не влекла роста общей безработицы. Против, она повышала уровень жизни и занятость населения. Например, по данным приведённого в книге исследования, за период с 2000-го по 2010-й годы автоматизация в ЕС явилась причиной потери работы для 9,6 млн человек, но создала 23 млн новых рабочих мест
12. Что может быть источником для растущих государственных расходов на здравоохранение, на климатическую повестку, на поддержку пожилых людей? По мнению автора, это только увеличение налогов или снижение расходов. Но поскольку снижение расходов уже возможно мало в каких направлениях (например, в США и в Израиле ещё можно сокращать расходы на оборону, а в других странах эти расходы уже снизили за последние годы - диаграмма - ниже), единственным направлением остается рост налоговой нагрузки. Я почти уверен, кстати, что такое низкое подоходное налогообложение, которое есть в России – явление уходящее. Скоро «мы увидим больше налоги» (https://thebell.io/my-uvidim-bolshe-nalogov-o-chem-govorili-na-glavnoj-ekonomicheskoj-sessii-pmef)
13. Кстати, уже сегодня большинство стран мира имеют дефицитный бюджет. То есть их расходы превышают доходы. Вот, например, свод. Что касается России, то доходы консолидированного бюджета РФ по итогам 2020 года достигли 37,86 трлн рублей, расходы — 42,15 трлн рублей. Так что ничто мировое нам не чуждо)