В учебнике рассмотрен широкий круг проблем психиатрии. Подробно освещены вопросы общей психопатологии, дана характеристика часто встречающихся симптомов и синдромов психических расстройств. Представлены принципы классификации, диагностики, лечения, а также сведения об этиологии и распространенности основных психических заболеваний и болезней зависимости. Обсуждаются теоретические вопросы, касающиеся происхождения и законов развития психических нарушений, а также принципы организации психиатрической помощи и проведения экспертизы.
В специальном разделе учебника изложены вопросы медицинской психологии, затрагивающие сложные психологические ситуации, возникающие в работе врача любой специальности.
Предназначен студентам медицинских вузов.
Цитаты:
“Синдром нервной анорексии (anorexia nervosa) развивается чаще у девушек в пубертатном и юношеском возрасте и выражается в сознательном отказе от еды в целях похудения. Для пациенток характерно недовольство своей внешностью (дисморфомания-дисморфофобия), около трети из них до возникновения заболевания имели небольшое превышение массы тела. Недовольство воображаемой тучностью больные тщательно скрывают, не обсуждают его ни с кем из посторонних. Снижение массы тела достигается ограничением количества пищи, исключением из рациона высококалорийных и жирных продуктов, комплексом тяжелых физических упражнений, приемом больших доз слабительных и мочегонных средств. Периоды резкого ограничения в еде перемежаются с приступами булимии, когда сильное чувство голода не проходит даже после приема большого количества пищи. В этом случае больные искусственно вызывают рвоту.
Резкое снижение массы тела, нарушения в электролитном обмене и недостаток витаминов приводят к серьезным соматическим осложнениям: аменорее, бледности и сухости кожных покровов, зябкости, ломкости ногтей, выпадению волос, разрушению зубов, атонии кишечника, брадикардии, снижению АД и др. Наличие всех перечисленных симптомов свидетельствует о формировании кахектической стадии процесса, сопровождаемой адинамией, потерей трудоспособности.
При возникновении данного синдрома в пубертатном периоде возможна задержка полового созревания.
Кахектическая стадия при нервной анорексии свидетельствует о необходимости немедленной (в том числе недобровольной) госпитализации.
Булимия - неконтролируемое и быстрое поглощение большого количества пищи. Может сочетаться как с нервной анорексией, так и с ожирением. Чаще страдают женщины. Каждый булимический эпизод сопровождается чувством вины, ненависти к самому себе. Пациент стремится освободить желудок, вызывая рвоту, принимает слабительные средства и диуретики.
Нервная анорексия и булимия в некоторых случаях бывают инициальным проявлением прогредиентного психического заболевания (шизофрении). В этом случае на первый план выступают аутизм, нарушение контактов с близкими родственниками, вычурная (иногда бредовая) трактовка целей голодания.
Другая частая причина нервной анорексии - психопатические черты характера. Таким пациенткам свойственны стеничность, упрямство и упорство. Они настойчиво стремятся к достижению идеала во всем (обычно прилежно учатся).
Пикацизм (от лат. pica - «сорока») - стремление к поеданию несъедобного: земли, бумаги, волос, кала (копрофагия). У взрослых данный симптом часто указывает на тяжелое психическое заболевание: шизофрению, олигофрению, деменцию. У маленьких детей такое поведение (пробовать все на зуб) можно отнести к проявлениям здоровой поисковой активности.
Длительное сохранение и настойчивое повторное возникновение такого поведения наблюдают при раннем детском аутизме.
От истинного пикацизма следует отличать поведение больных с бредовыми и сверхценными идеями, убежденных в том, что съедая какие-то вещества, они могут улучшить свое здоровье (например, сторонники уринотерапии).
Лечение больных с расстройствами приема пищи необходимо проводить с учетом основного диагноза, однако при любом из вариантов нарушения питания следует соблюдать несколько общих правил. Стационарное лечение в подобных случаях обычно более эффективно, чем амбулаторное, поскольку в домашних условиях не удается достаточно хорошо контролировать прием пищи.
Обязательными условиями успешности терапии считают восполнение дефектов диеты, нормализацию массы тела (например, путем организации дробного питания), налаживание деятельности желудочно-кишечного тракта, общеукрепляющую терапию. Для подавления сверхценного отношения к приему пищи применяют нейролептики. Психотропные средства используют также для регулирования аппетита. Многие нейролептики [оланзапин, рисперидон, перфеназин (этаперазин♠), хлорпромазин (аминазин♠)] и другие средства, блокирующие гистаминовые рецепторы [прометазин (пипольфен♠), ципрогептадин], а также ТЦА (амитриптилин) повышают аппетит и вызывают прибавку массы тела. Для уменьшения аппетита раньше применяли психостимуляторы, однако они вызывают зависимость и сердечно-сосудистые расстройства. Мягким анорексогенным действием обладают некоторые противосудорожные средства (топирамат) и антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), таких как флуоксетин, сертралин. Большое значение для выздоровления имеют правильно организованная психотерапия, соблюдение режима дня и соответствующая диета.
“ 16.2. РАССТРОЙСТВА СНА.
Нарушения сна - одна из наиболее частых жалоб при самых различных психических и соматических заболеваниях. Во многих случаях субъективные ощущения больных не сопровождаются какими-либо изменениями физиологических показателей. В связи с этим следует привести некоторые основные характеристики здорового сна.
Нормальный сон имеет различную продолжительность и состоит из ряда циклических колебаний уровня бодрствования. Фаза медленного сна соответствует наибольшему снижению активности ЦНС, на ЭЭГ отмечают гиперсинхронизацию (медленные волны). Пробуждение в этом периоде связано с амнезией, снохождением, энурезом, ночными кошмарами. Фаза быстрого сна возникает впервые приблизительно через 90 мин после засыпания и сопровождается быстрыми движениями глаз, резким падением мышечного тонуса, повышением АД, эрекцией пениса. ЭЭГ в этом периоде мало отличается от состояния бодрствования, при пробуждении люди рассказывают о сновидениях.
У новорожденного быстрый сон составляет около 50% общей продолжительности сна, у взрослых медленный и быстрый сон занимают по 25% всего периода сна, а 50% сна - неглубокий, чуткий, легкий сон, при котором медленно-волновая активность не выражена, пробуждение не затруднено.
Бессонница [F51.0] — одна из наиболее частых жалоб соматических и психически больных. Бессонница связана не столько с уменьшением продолжительности сна, сколько с ухудшением его качества, чувством неудовлетворенности сном.
Возможные причины жалоб на ухудшение сна:
• особые жизненные ситуации - приятные и неприятные ожидания, обида, интересная работа, тревога за будущее, смена часовых поясов, непривычная обстановка и др.;
• естественное уменьшение потребности во сне у пожилых;
• острые психозы - депрессия, мания, острый приступ шизофрении, делирий;
• астенический синдром при неврозах и сосудистых заболеваниях;
• ночное апноэ;
• зависимость от алкоголя, наркотиков и снотворных средств;
• боль”.
“16.4. РАССТРОЙСТВА СЕКСУАЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ
Понятие сексуальной дисфункции [F52] не вполне определенное, поскольку, как показывают исследования, степень удовлетворения партнеров в большей степени зависит от того, насколько реальные отношения соответствуют их субъективным ожиданиям. В последнее время на степень удовлетворения во многом влияет ставшая доступной информация о сексуальной жизни. С одной стороны, она позволяет сделать более разнообразной сексуальную жизнь тех пар, где существует гармония, с другой стороны, такая информация способна усиливать страхи и тревожные ожидания у мнительных людей, что может стать серьезной психологической проблемой. Поводом обращения к врачу бывает субъективное чувство неудовлетворенности, подавленности, тревоги, вины, возникающее у человека в связи с половыми контактами, иногда такое чувство возникает при вполне физиологичных сексуальных отношениях.
Выделяют следующие варианты расстройств: снижение и чрезвычайное повышение сексуального влечения, недостаточное сексуальное возбуждение (импотенция — у мужчин, фригидность — у женщин), расстройства оргазма (аноргазмия, преждевременная или задержанная эякуляция), болевые ощущения во время половых сношений (диспареуния, вагинизм, посткоитальная головная боль) и некоторые другие.
Довольно часто причиной сексуальной дисфункции становятся психологические факторы: предрасположенность к тревоге и беспокойству, вынужденные длительные перерывы в сексуальных отношениях, отсутствие постоянного партнера, ощущение собственной непривлекательности, чувство неприязни к партнеру, расхождения между партнерами в ожидаемом стереотипе сексуального поведения, воспитание, осуждающее сексуальные отношения, и др. Нередко расстройства связаны со страхом перед началом половой жизни или, наоборот, после 40 лет в связи с приближающейся инволюцией и страхом потерять сексуальную привлекательность.
Значительно реже причиной сексуальной дисфункции бывает тяжелое психическое расстройство (депрессия, эндокринные и сосудистые заболевания, паркинсонизм, эпилепсия). Еще реже сексуальные нарушения обусловлены общими соматическими заболеваниями и локальной патологией половых органов. Возможно расстройство сексуальной функции при назначении некоторых лекарственных средств [ТЦА и серотонинергических антидепрессантов, нейролептиков, препаратов лития, гипотензивных средства (клонидина и др.), мочегонных (спиронолактона, гидрохлоротиазида), антипаркинсонических средств, сердечных гликозидов, β-адреноблокаторов), индометацина и др.]. Довольно часто причиной сексуальной дисфункции становится злоупотребление ПАВ (такими как алкоголь, барбитураты, опиаты, гашиш, кокаин, амфетамин℘ и др.)”.
“16.7. ИСТЕРИЧЕСКИЕ КОНВЕРСИОННЫЕ РАССТРОЙСТВА
Конверсию рассматривают как один их механизмов психологической защиты (см. табл. 2.5). Предполагают, что при конверсии внутренние тягостные переживания, связанные с эмоциональным стрессом, реобразуются в соматические и неврологические симптомы, развивающиеся по механизму самовнушения. Конверсия - одно из важнейших проявлений широкого круга истерических расстройств (истерического невроза, истерической психопатии, истерических реакций).
Удивительное разнообразие конверсионных симптомов, их сходство с самыми различными органическими заболеваниями позволили Ж.М. Шарко (1825–1893) назвать истерию «великой симулянткой».
Вместе с тем следует четко отличать истерические расстройства от реальной симуляции, которая всегда целенаправленна, полностью подчинена контролю со стороны воли, может быть продлена или прекращена по желанию человека. Истерические симптомы не имеют конкретной цели, вызывают истинное внутреннее страдание пациента и не могут быть прекращены по его желанию.
По истерическому механизму формируются нарушения функций самых различных систем организма [F45.0, F45.3]. В прошлом веке чаще других встречались неврологические симптомы: парезы и параличи, обмороки и припадки, нарушения чувствительности, неустойчивость при ходьбе и в положении стоя (астазия-абазия), мутизм, слепота и глухота.
В последние годы появились новые симптомы, соответствующие заболеваниям, получившим широкое распространение. Это боль в голове, груди, спине, суставах, чувство нехватки воздуха, нарушения глотания, слабость в руках и ногах, заикание, афония, чувство озноба, неопределенные ощущения покалывания и ползания мурашек.
Признаки истерических конверсионных расстройств:
• возникают непосредственно после эмоционального стресса;
• характеризуются атипичным набором симптомов (не похожи на описанные в руководствах проявления известных заболеваний);
• усиливаются, если к ним приковано внимание окружающих;
• исчезают, если больной отвлекается или успокаивается;
• не затрагивают функций, не контролируемых сознанием (безусловные рефлексы)”.