Что делать, если случился перелом шейки бедра? Насколько опасна эта травма и какие способы лечения существуют? Как предотвратить травму?
Об этом мы поговорили с Ильей Бабенко, к.м.н., руководителем Федерального центра координации деятельности субъектов РФ по развитию организации оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия».
Человек упал, и у него случился перелом шейки бедра. Насколько это опасно?
Перелом проксимального отдела бедра является одной из наиболее частых, тяжелых и жизнеугрожающих травм в пожилом возрасте, усугубляющейся вследствие нарушений минерализации костной ткани, то есть изменения ее плотности, и наличия сопутствующих заболеваний.
Какие формы лечения таких переломов существуют?
Лечение может быть консервативным, когда применяются наружные фиксирующие устройства, либо хирургическим. При консервативном лечении для удержания сустава в правильном положении пациента обездвиживают с помощью специальных приспособлений. Больной длительное время проводит в больничной палате. Но и после выписки он должен соблюдать постельный режим, поскольку весь период сращивания кости продолжается весьма долго – до восьми месяцев. Поэтому основным и наиболее предпочтительным методом является хирургическое лечение, а именно остеосинтез и эндопротезирование. Остеосинтез – это соединение костных отломков с помощью специальных фиксирующих конструкций, а эндопротезирование – это замена тазобедренного сустава протезным имплантатом. Выбор хирургического лечения осуществляет врач в соответствии с действующими клиническими рекомендациями и в зависимости от вида перелома.
Операцию по эндопротезированию следует проводить как можно раньше, желательно не позже двух суток с момента установления диагноза. Чем дольше откладывается операция, тем выше риски неблагоприятных исходов. Любая задержка хирургического лечения ведет к усугублению соматического состояния пациента и повышению риска возникновения осложнений. Исключения составляют только пациенты с абсолютными противопоказаниями к срочному оперативному вмешательству – это острый инфаркт миокарда или инсульт, пневмония с признаками дыхательной недостаточности, острое хирургическое заболевание, сахарный диабет в стадии декомпенсации (когда не удается корректировать уровень сахара в крови введением инсулина), кома любой этиологии, хроническая или острая гнойная инфекция в зоне предполагаемого разреза. В таких случаях проводят консервативное лечение, пациент получает терапию в профильном отделении с последующей оценкой возможности планового хирургического вмешательства.
Как можно получить замену сустава? Нужно ли за операцию платить или она входит в госгарантии?
Вся медицинская помощь при переломах проксимального отдела бедра, включая эндопротезирование, должна оказываться в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Это не плановая, а неотложная помощь. Операция необходима в первые 48 часов с момента установления диагноза. Остеосинтез и эндопротезирование при данном виде травмы должны проводиться как высокотехнологичная медицинская помощь в рамках ОМС.
С 2014 года в целях повышения доступности медицинской помощи наиболее растиражированные методы высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) включены в базовую программу ОМС и финансируются за счет субвенций Федерального фонда ОМС, передаваемых в бюджеты территориальных фондов ОМС. Среди указанных методов есть и эндопротезирование суставов конечностей. С 2015 года оплата ВМП осуществляется в регионах по тарифам, единым для всех медицинских организаций, оказывающих ВМП на территории субъектов Российской Федерации, вне зависимости от их организационно-правовой формы и ведомственной принадлежности. Указанные меры направлены на повышение доступности ВМП и совершенствование ее финансового обеспечения. В 2021 году высокотехнологичная медицинская помощь в сфере ОМС оказывалась 936 медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в рамках территориальных программ ОМС.
Как проходит реабилитация при замене сустава?
Реабилитация пациента начинается в течение 24 часов после любого оперативного вмешательства, не только эндопротезирования, при отсутствии противопоказаний. С первого дня после операции больному назначают дыхательные упражнения, активные упражнения для суставов здоровой ноги, мышц оперированной конечности. В 1–2-е сутки после операции больному рекомендуют сгибание здоровой ноги в тазобедренном и коленном суставах с подтягиванием колена к животу руками. В этот же период оперированному больному разрешают присаживаться в кровати. На 1–3-е сутки производится «вертикализация» пациента с односторонней опорой (ходунки или высокие костыли) под контролем инструктора-методиста по ЛФК. Обучение ходьбе после операции начинают в раннем и продолжают в позднем послеоперационном периоде. Выписка пациента в реабилитационный центр может осуществляться на 5-7-й день после операции. Если такой возможности нет, пациента выписывают после снятия послеоперационных швов и активизации пациента в пределах палаты с опорой на ходунки на 12-14-й день после операции.
Для эффективного предупреждения повторных переломов всем пациентам после выписки показана консультация врача, имеющего специальные знания по профилактике падений и повторных переломов, лечению остеопороза.
Консервативное лечение перелома шейки бедра для пожилых пациентов, как правило, заключается в фиксации тазобедренного сустава путем наложения деротационной (ограничивающей движение) гипсовой повязки «сапожок». Процесс срастания отломком и восстановления функции сустава занимает много времени, особенно у пациентов в преклонном возрасте. Весь период нахождения в неподвижном состоянии больные вынуждены лежать, что чревато развитием атрофии мышц, появлением пролежней, застойной пневмонии, тромбоза глубоких вен и других осложнений. Консервативное лечение проводят только при наличии серьезных противопоказаний к выполнению операции, в остальных случаях оно не должно применяется в силу отсутствия должной эффективности.
Что произойдет, если перелом не лечить?
В таких случаях летальность после перелома проксимального отдела бедренной кости доходит до 40% в первый год после падения. Среди выживших 64% пациентов через год не выходят из дома, при этом половина из них прикована к постели.
Кто больше подвержен подобным переломам? Каковы основные факторы риска?
Такие переломы, как правило, случаются при незначительной травме, например, при падении с высоты роста. Этот происходит из-за снижения количества костной ткани и ее структурных нарушений на фоне остеопороза. По данным ВОЗ, остеопорозом страдает каждая третья женщина и каждый пятый мужчина старше 50 лет.
При остеопорозе изменяется структура костей – ткань истончается, становится более хрупкой и уязвимой. Это очень коварное заболевание, о котором пациент зачастую узнает, когда уже случился перелом лучевой кости, шейки бедра или тел позвонков при незначительной травме или падении. Единственными признаками развития остеопороза могут быть боли в позвоночнике, ребрах, тазобедренных и голеностопных суставах, тазовых костях. Такой боли обычно не придают значения, не обращаются к врачам, из-за чего остеопороз прогрессирует. Постепенно неприятные ощущения приобретают постоянный характер, человек становится ниже ростом, изменяется его осанка, позвоночник утрачивает подвижность.
Вероятность возникновения перелома у таких пациентов определяется наличием таких факторов риска, как пожилой возраст, склонность к падениям, курение, наличие более трех хронических заболеваний в анамнезе, предшествующие переломы, прием препаратов, влияющих на метаболизм костной ткани (глюкокортикоиды, противосудорожные, цитостатики, антидепрессанты). В свою очередь причины, увеличивающие вероятность падений, можно разделить на внешние и биологические. Биологические причины обусловлены физическим состоянием пациента: астенией, деменцией, ортостатическими нарушениями, снижением подвижности суставов, слабым зрением, снижением слуха, низкой физической активностью, а также употреблением некоторых медикаментов, влияющих на неврологический статус. К внешним причинам относятся бытовые и ситуационные факторы: недостаточное освещение, скользкая неровная поверхность и другие.
Как предотвратить такие переломы?
Остеопороз часто называют «безмолвной эпидемией» или «тихим убийцей», так как снижение минеральной плотности костной ткани происходит бессимптомно. Многие люди не знают о своей болезни до тех пор, пока кости не станут настолько хрупкими, что происходит перелом. Важно знать, что после возникновения первого перелома у всех людей в возрасте 50 лет и старше риск последующих переломов увеличивается в 2-3 раза, до 80% повторных переломов возникает в течение первого года после индексного перелома.
Остеопороз требует своевременной диагностики и лечения, которые невозможны без качественной медицинской помощи. Только врач проведет необходимый скрининг, оценит риски, назначит обследование для определения плотности костной ткани – денситометрию, анализы крови на содержание кальция. При обнаружении остеопороза специалист назначит препараты, укрепляющие кости и снижающие риск переломов. Пациентам с высоким риском падений необходима консультация врача-гериатра, который проведет многофакторную оценку рисков и разработает индивидуальную программу профилактики.
Врач терапевт участковый/врач общей практики может осуществлять диагностику, профилактику и лечение первичного остеопороза без привлечения врачей специалистов. Первичный остеопороз входит в перечень заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний) при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение врачом-терапевтом с периодичностью 1 раз в год или по рекомендации врача-специалиста. Остеопороз является мультидисциплинарной проблемой, поэтому в зависимости от клинической ситуации осуществляется направление пациента в кабинеты врачей специалистов. Это ревматолог, эндокринолог, гериатр.
В пожилом и старческом возрасте a priori риск падений, остеопороза и ассоциированных с ними переломов выше, чем в молодом и среднем возрасте. Появляются другие возраст-ассоциированные проблемы со здоровьем. Падения являются одним из основных гериатрических синдромов, тесно ассоциированным, с синдромом старческой астении. Как правило, для снижения индивидуальных рисков и разработки эффективного плана профилактики и лечения таких пациентов необходимо уточнение их гериатрического статуса, дополнительные скрининги, проведение комплексной гериатрической оценки, поэтому центральное место на этапе специализированной помощи таким пациентам занимает гериатрический кабинет.