«Диагностика достигла таких успехов, что здоровых людей практически не осталось».• Бертран Рассел
На данных момент все больше внимания уделяется диагностике заболеваний почек. И это легко объяснить. Любимая фраза нефролога: «Почки умирают молча». Большинство патологий поражающих почки малосимптомны или асимптомны. Например, о наличии поликистоза почек многие пациенты узнают от специалиста УЗИ диагностики, а сколько случаев экстренного попадания на гемодиализ среди тех, кто никогда не наблюдался у врача «потому что ничего не болело». Боль-это важнейший сигнал организма, почечных заболеваний с таким сигналом немного-это острый пиелонефрит, мочекаменная болезнь, инфаркт почки, да пожалуй, и все. Взгляните на рисунок, только в Москве пациентов с впервые выявленной диализной стадией ХБП по данным главного внештатного нефролога депздрава Москвы Олега Котенко не более 1%. А вот уровень срочной госпитализации пациентов, которые о своих проблемах с почками узнали впервые- 61%!
Наша задача, как врачей вовремя находить таких больных!
В своей статье, я постараюсь дать терапевтам четкий алгоритм действий для диагностики и своевременных действий в отношении нефрологического пациента.
Давайте возьмем рутинную ситуацию. На приеме у терапевта пациент. У него на руках только общий анализ мочи. Как нефролог, я утверждаю, что это базовый анализ, один из центральных анализов всей нефрологии.
Традиции исследовать мочу уже более 6000 лет. Еще в 4000 году до н.э вавилонские и шумерские врачи описывали попытки изучения мочи на глиняных табличках. Они исследовали мочу на вкус, цвет и запах. Потрясающее по наблюдательности описание есть в египетском папирусе Эберса (Эберс был немецким ученым расшифровавшим папирус), датированного 4000 лет до н.э. Моча пациента выливалась на каменный парапет. В том случае, если на подсыхающую мочу садились мухи, то египетский лекарь выявлял болезнь, которая у нас сейчас именуется сахарный диабет. И что интересно, чем больше мух садилось на мочу, тем меньше был срок жизни такого пациента.
Отец медицины Гиппократ также особое значение придавал исследованиям мочи пациента: «Никакая другая система или человеческий орган не предоставляют столько информации, просто выделяя жидкость из тела, как это делает мочевая система». Саму мочу Гиппократ называл профильтрованным через почки гумором (лат. humor жидкость), и указывал на влияние мочи на психическое и физическое функционирование всего организма. Пузырьки на поверхности свежей мочи отец медицины считал признаком длительного заболевания почек ( действительно пенистая моча говорит о содержании большого количества белка и соответственно о тяжелом поражении клубочка почек ). Гиппократ отмечал, что при лихорадке в моче становится больше осадка (по-видимому, он впервые описал лейкоцитурию и бактериурию при инфекции мочевыводящих путей). Появление крови в моче он связывал с изъязвлением почек или мочевого пузыря.
Эпоха Средневековья. Исследование мочи получило свое имя - уроскопия. Этому методу исследования придавалось такое большое значение, что некоторые лекари проводили диагностику только по моче, даже не видя своего пациента.
Нельзя не вспомнить, отца нефрологии - Ричарда Брайта. Он подошел к исследованию мочи очень основательно. С химиком Джоном Бостоком Брайт создал пригоспитальную лабораторию. Там, нагревая мочу в ложке над свечой, он смотрел за ее изменениями. Если в моче был белок, то он выпадал в ложке в виде творожистого осадка при температуре чуть ниже точки кипения. Пользуясь таким нехитрым методом, он ставил «брайтову болезнь» (в наше время гломерулонефрит с нефротическим синдромом).
Впервые о комплексном исследовании мочи, которое включало микроскопию осадка и физико-химический анализ, стал выполнять английский врач Артур Хилл Хоссэс в 1840-60 гг. Он то впервые и заговорил о значительных различиях в составе мочи при разных заболеваниях мочевых путей.
Привычные нам тесты мочи появились лишь в конце 19 начале 20 века. И как здесь не вспомнить, наших соотечественников? Русский терапевт Федор Игнатьевич Пастернацкий описал свой знаменитый синдром. Пастернацкий определял эритроциты в моче после легких ударов по пояснице и соотносил это с патологией почек. Согласитесь, сейчас симптом Пастернацкого отличается от оригинала?
Вернемся теперь к нашему пациенту. Итак, перед нами описание общего анализа мочи.
Цвет
Норма-соломенно-желтый.
У пациента – изменен только цвет мочи, мочевой осадок в норме.
- темно-желтый цвет. Это говорит о дегидратации, особенно в сочетании с повышенной относительной плотностью мочи (более 1025) .
Действия врача: уточнить в анамнезе - был ли понос, рвота, посмотреть наличие отеков.
-темно-бурый цвет - встречается при гемолитической анемии.
Действия врача: взять общий анализ крови, обратить внимание на уробилиноген в моче.
-цвет пива или зеленовато-бурый : встречается при паренхиматозной желтухе.
Действия врача: взять биохимию крови на билирубин общий , прямой, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ.
-коричневый или зеленовато-желтый цвет встречается при механических желтухе
Действия врача: взять биохимию крови на билирубин общий , прямой, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ-УЗИ печени и желчного пузыря.
- моча, как молоко - это хилурия. Встречается лимфостазе в почках.
Действия врача: по cito УЗИ почек (обращаем внимание на размеры почек и эхогенность паренхимы).
- беловатый цвет : при липурии, а также при выведении солей мочой
Действия врача: биохимия крови на мочевую кислоту, кальций, фосфор, липидный спектр. УЗИ почек для выявления камней.
-моча бледная, как вода . Характерно для: гипергидратации, при полиурии – например при сахарном или несахарном диабете, а также для почечной недостаточности и при схождении отеков на мочегонных препаратах.
Действия врача:: уточнить в анамнезе прием мочегонных препаратов, мочегонных трав, взять биохимию крови на креатинин, мочевину и глюкозу, расчет СКФ, подсчёт выпитой и выделенной жидкости.
-моча красного оттенка. НО! При этом нет повышения эритроцитов или гемоглобина в моче.
Встречается при употреблении в еду свеклы или приеме лекарств типа аспирина , амидопирина, рифампицина, азатиоприна Выделение с мочой большого количество уратов (как правило это отражается в общем анализе мочи в разделе соли )
Действия врача: уточнить в анамнезе прием лекарственных препаратов, наличие подагры, взять биохимию крови на мочевую кислоту.
-интенсивно желтый цвет –при приеме витаминов, фурагина и 5-НОК
Действия врача: уточнить анамнез приема ЛС.
Когда изменения цвета говорит о серьезной патологии почек?
SOS-ситуация:
-Красная моча плюс повышены эритроциты в ОАМ. Это макрогематурия.
Макрогематурия – всегда показание для экстренной госпитализации в стационар!
Вопрос в какое отделение госпитализировать: урологию или нефрологию?
Три варианта развития событий:
Пациент без болевого синдрома.
Действия врача: по сito взять биохимию крови- креатинин, мочевина, калий. Если есть повышение хотя бы одного из перечисленных показателей – то это отделение нефрология.
Предварительный диагноз в направлении
- если в анамнезе нет данных за стрептококковый процесс в последний месяц (ангина или стрептодермия), то направительный ДЗ: Хронический гломерулонефрит без идентификации морфологического варианта, обострение ?
-если в анамнезе есть данные за стрептококковый процесс – предварительный диагноз: Острый гломерулонефрит?
2. Пациент с болевым синдромом
Боль и макрогематурия - нужно исключать урологическую патологию, а именно почечную колику при мочекаменной болезни, инфаркт почки, рак почки, разрыв почечной кисты.
Действия: на амбулаторном этапе УЗИ почек по citо, в идеале КТ почек и мочевыводящих путей без контраста (при неизвестном креатинине в крови)
Самый неблагоприятный для врача вариант - пациент отказывается госпитализироваться, просит обследовать его амбулаторно.
Какие анализы нам потребуются?
Очень важно - повторный общий анализ мочи для исключения ошибочности первого результата.
Всю патологию макрогематурии можно условно поделить на 3 раздела.
Преренальные причины - связаны с нарушением свертываемости крови.
Здесь анализ мочи – это зеркало другой патологии.
Из анамнеза - уточняем прием антикоагулянтов, наличие родственников с гемофилиями, наличие тяжелых заболеваний печени.
Дополнительные обследования - это коагулограмма (гипо, афибриногенемии) общий анализ крови (тромбоцитопении), печеночный спектр (АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП)
Почечные причины.
Разделим их на клубочковые - А и неклубочковые -Б
А. Клубочковые причины эрироцитурии вплоть до макрогематурии: это, конечно, гломерулонефриты.
Гломерулонефрит – это сфера нефролога. Выяснением формы, ведением и лечением тут должен заниматься узкий специалист.
Упомяну, что гломерулонефриты условно можно разделить на первичные (это БПГН-быстропрогрессирующий гломерулонефрит, IG A нефропатия, мембранопролиферативные ГН) и вторичные (связанные с системными заболеваниями – это волчаночный нефрит, криоглобулинемический нефрит при вирусных гепатитах, ГУС-гемолитико-уремический синдром, ТТП-тромбоцитопеническая пурпура, синдром Гудпасчера, постинфекционный нефрит), а также непролиферативные нефриты, имеющие наследственную подложку (доброкачественная семейная гематурия, болезнь Фабри, ногтево-коленно-чашечный синдром).
Касаясь диагностики гломерулонефритов, конечно в первую очередь, необходимо исключать самые тяжелые формы – это БПГН (быстропрогрессирующие нефриты).
Чтобы исключить БПГН лабораторно мы берем кровь на:
Антинейтрофильные цитоплазматические антитела: антитела к цитоплазме нейтрофилов с указанием типа свечения - цитоплазматический cANCA и перинуклеарный pANCA
Антитела к цитоплазме нейтрофилов cANCA - клинически связаны с гранулематозом Вегенера (васкулит мелких сосудов, проявляющийся обычно пневмонией, синуситами и гематурией). cANCA наблюдаются у 85% пациентов с этим заболеванием. Реже их можно наблюдать и при других формах васкулитов – узелковом периартериите, синдроме Чардж–Стросса (Churg-Strauss, эозинофильный гранулематозный ангиит, васкулит средних сосудов), «pauchi-immune» некротизирующем быстропрогрессирующем гломерулонефрите. Отрицательный результат не исключает диагноз гранулематоза Вегенера, но ложноположительные результаты редки. У пациентов с установленным диагнозом синдрома Вегенера рост титров cANCA подтверждает рецидив заболевания, снижение титров подтверждает успешное лечение.
pANCA - преобладают у пациентов с микроскопическим полиангиитом и быстропрогрессирующим гломерулонефритом. Они могут быть выявлены также при системной красной волчанке, синдроме Гудпасчера, язвенном колите, но гораздо реже. Диагностическая значимость положительных результатов теста существенно повышается при их оценке в совокупности с клиническими признаками.
Антитела к базальной мембране клубочков почек IgG (анти-БМК, anti-GBM).
Тест используется в диагностике синдрома Гудпасчера. Это редкое заболевание, при котором иммунитет направлен против нормальных компонентов базальной мембраны клубочков почек и альвеолярного эпителия (почечно-лёгочный синдром). Заболевание несёт признаки генетической предрасположенности, мужчины болеют чаще. Очень тяжелое заболевание, часто такие пациенты попадают в стационар с легочными кровотечениями.
Также список диагностики БПГН стоит включить тесты на СКВ-системную красную волчанку:
- Антитела класса IgG к двуспиральной (нативной) ДНК (анти-дсДНК IgG,). Высокоспецифичный маркёр системной красной волчанки.
Анти-дсДНК - один из видов антинуклеарных антител. Присутствие этих антител высокоспецифично для системной красной волчанки (СКВ), реже и в более низкой концентрации они встречаются при других диффузных болезнях соединительной ткани или лекарственно-индуцированной СКВ. Комплексное использование определения антител к дсДНК и антиядерных АТ увеличивает диагностическую чувствительность при подозрении на системную красную волчанку.
Уровень анти-дсДНК IgG антител у пациентов с СКВ коррелирует с тяжестью гломерулонефрита. Выраженное нарастание уровня анти-дсДНК IgG антител в течение нескольких недель и снижение содержания комплемента (компоненты комплемента С3, С4) в большинстве случаев являются предвестниками обострения. Непосредственно в момент обострения гломерулонефрита уровень антител может снижаться.
Важнейшим методом исследования почек является оценка СКФ. Почему это так важно? При быстропрогрессирующих формах гломерулонефритов успех лечения зависит от скорости его начала. А скорость прогрессирования почечной недостаточности оценивается по СКФ
Как мы можем проверить СКФ?
Обратимся к «Библии нефролога» KDIGO:
1.4.3.1: Мы рекомендуем использование креатинина сыворотки крови и формул определяющих СКФ для начальной оценки (1А)
1.4.3.2.: Мы предполагаем целесообразность использования дополнительных тестов (цистатин С или измерение клиренса) для подтверждающих тестов
при определенных обстоятельствах, когда вычисления еСКФ основанные на креатинине недостаточно точны (2В)
То есть, ведущие нефрологи мира нам рекомендуют на первом этапе, использовать калькуляторы СКФ. На данный момент у нас в распоряжении 3 формулы: Кокрофта-Голта, MDRD, CKD-EPI.
Предпочтение формуле СKD-EPI. Формула Кокрофта-Голта (Cockcroft и Gault) и другие были разработаны до стандартизации методов определения креатинина и уже не могут быть преобразованы для использования со стандартизированными результатами измерения креатинина. MDRD и СKD-EPI очень близкие по методам расчета. НО! Формула CKD-EPI дает меньше погрешностей, чем формула MDRD, особенно при СКФ ≥60 мл/мин/1,73 м2 , и характеризуется несколько меньшим разбросом данных и бόльшей точностью.
Для расчета CКФ очень удобно использовать онлайн калькуляторы.
Сейчас набирает популярность новый способ оценки СКФ по Цистатину С. Возможно через пару лет, мы полностью перейдем на метод оценки СКФ по Цистатину С, т.к. все больше лабораторий анализируют этот показатель.
Цистатин С - это белок-ингибитор цистеиновых протеиназ, идентичен пост-гамма глобулину (post-gamma-globulin). Его физиологическая задача в нашем организме это стимуляция синтеза или распада внеклеточных структур, например, в стенках сосудов (атеросклероз); при ремоделировании миокарда (сердечная недостаточность, острый коронарный синдром) или при инвазии злокачественных опухолей.
Почему мы ищем альтернативу креатинину?
1) уровень креатинина варьирует в связи с возрастом, полом, уровнем метаболизма в мышечной ткани, принимаемыми медикаментами, водно-солевым обменом
2) из-за большого функционального резерва почек, концентрация креатинина может не изменяться в случаях, когда большая часть почечной ткани уже не функционирует;
3) при ухудшении клубочковой фильтрации происходит компенсаторное усиление канальцевой секреции креатинина, в результате чего происходит завышенная оценка функции почек;
4) при каких-либо острых изменениях функции почек сывороточный креатинин недостаточно точно отражает реальную картину до тех пор, пока не достигается некоторая стабилизация состояния, что чаще всего происходит только спустя два-три дня после инициации поражения.
Другие неренальные факторы, влияющие на синтез креатинина и его сывороточные концентрации — этническая принадлежность, наличие хронических заболеваний, потребление мясной пищи.
Изменения уровня сывороточного креатинина очень инерционны, они не позволяют оценивать быстрые изменения СКФ, в частности, при ухудшении или улучшении ренальных функций, в то время как ряд экспериментальных исследований указывает на тот факт, что ОПН нуждается в эффективном вмешательстве именно в тот момент, когда уровень сывороточного креатинина еще даже не начал увеличиваться.
Чем Цистатин С интересен в отношении расчёта СКФ?
1. Он синтезируется с постоянной скоростью, не зависимо от съеденной пищи или объема мышечной массы (как креатинин)
2. Свободно фильтруется через мембрану клубочка и, самое главное, не секретируется почечными канальцами.
О Цистатине С впервые заговорили еще в 1979году, когда обнаружили, что в крови пациентов на гемодиализе его концентрация в 13 раз выше, чем у здоровых людей. В 2004 г. цистатин С был официально одобрен FDA (Администрацией пищевых и лекарственных препаратов США), как маркер для альтернативного определения СКФ. Но в лабораторную практику для определения СКФ он вошел, только в 2005 году. С этого времени проводилось много исследований по сравнению Цистатина С с расчетными формулами, а также с золотым стандартом расчёта СКФ.
Мета-анализ, обобщающий 46 статей и 8 неопубликованных кратких отчетов, содержащих результаты наблюдений около 4 500 пациентов и пациентов контрольных групп, показал, что цистатин С дает более точное приближение к реальным (измеряемым) значениям СКФ, чем креатинин. Так, коэффициент корелляции концентрации цистатина С СКФ составлял 0,92 против 0,74 для креатинина.
Так почему же Цистатин с пока не вытеснил расчет СКФ по СKD-EPI?
Вот, что пишет KDIGO:
Хотя цистатин С как основа расчетных формул характеризуется определенными преимуществами по сравнению с СКр, стоимость исследования и потенциальное отсутствие стандартизации этого «новейшего» теста в разных лабораториях ограничивают нашу возможность рекомендовать его в качестве предпочтительного
Но это лишь вопрос времени.
Многочисленные доказательства указывают на то, что СКФ, рассчитанная по цистатину С, является более мощным предиктором клинических исходов, чем СКФ, рассчитанная по креатинину. Это очень важно отношении прогноза смертности и сердечно-сосудистых событий, кроме того, преимущество цистатина С оказалось наиболее очевидным у лиц с СКФ >45 мл/мин/1,73 м2
Поэтому уже сейчас Цистатин С нужно использовать в следующих ситуациях:
Когда объем мышечной массы значительно отклоняется от нормального для пациентов данного пола и возраста (при параличах, у бидибилдеров, при анорексии, длительной неподвижности)
Если пациент готовится стать донором почки
При остром почечном повреждении
После 65 лет, в педиатрической практике Цистатин С более точен в определении СКФ, но тут выбор за врачом.
В Интернете уже есть калькуляторы расчета СКФ по Цистатину С.
Можно пользоваться простой формулой:
Упрощенная формула: 100 x 1/ цистатин С ( мг/л)
Продвинутые нефрологи используют сочетанную формулу расчета, где учитывается и креатин, и цистатин С
CKD-EPI формула с использованием креатинина и цистатина
СКФ = 177.6× (креатинин крови (мг/дл)) - 0.65 х (цистатин С крови (мг/л)) -0.57 хВозраст
НО!
Если пациент проходит лечение глюкокортикоидами перорально или внутримышечно, тогда синтез цистатина С значительно увеличивается. В этом случае должна использоваться величина СКФ, оцененная исключительно на основе креатинина (+возраста и пола)
Какого же место пробы Реберга в реальной практике врача в 21 веке для оценки СКФ?
Вспомним, что данный тест был предложен еще в 1926 г. датским физиологом Паулем Кристианом Брандтом Ребергом. Он определял скорость клубочковой фильтрации по скорости выведения (клиренсу) креатинина почками. Реберг вводил креатинин внутривенно. Этим его метод был неудобен для практического применения. В дальнейшем было доказано, что концентрация креатинина в плазме крови не подвергается существенным колебаниям, благодаря чему скорость клубочковой фильтрации может быть измерена по клиренсу эндогенного креатинина. В 1936 г. советский терапевт Евгений Михайлович Тареев отказавшись от введения экзогенного креатинина, усовершенствовал и значительно упростил метод Реберга.
В чем неоспоримый минус пробы Реберга? Из-за неадекватности сбора мочи (преаналитическая часть) ошибка в расчете СКФ может достигать 25%! Нужно помнить, что при исследовании экскреции креатинина из суточного количества мочи значение нижней границы нормы будет 60 мл\мин.
Проба Реберга-Тареева – это очень хороший и достаточно точный метод определения СКФ, только в том случае, если собран он правильно. Его стоит применять в тех случаях, если расчетные методы выявили снижение СКФ ниже 60 мл\мин у пациента впервые, при любых сомнениях в результатах расчетных методов, а также при нестандартной мышечной массе, у пациентов с отсутствием конечностей, кандидатов на донорство почки.
Определив СКФ, будьте осторожны вынося в ваш диагноз ХБП!
В диагноз ХБП ставится только при соблюдении следующих условий:
-Снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 (категории СКФ С3а-С5), уровень 60 мл\мин - это значит, что фильтрация составляет уже менее половины от нормального уровня.
-Снижение СКФ сохраняется в течение 3 и более месяцев
Если длительность не превышает 3-х месяцев или неизвестна, наличие ХБП не подтверждается. У пациента может быть не ХБП, а например, острая болезнь почек (в том числе ОПП) или их сочетание.
Вернемся к макрогематурии.
Б. Неклубочковые причины макрогематурии:
- поликистоз почек или простые кисты (например, при разрыве кисты)
-острый канальце вый некроз (часто встречается после передозировке НПВС или других нефротоксичных препаратов)
-дисметаболические нефропатии (особенно часто, при уратной нефропатии)
- опухоли почек или мочевыводящих путей
-при туберкулезе почек
Действия врача: УЗИ почек, КТ почек и МВС с контрастом или без него.
3 Постренальные причины макрогематурии:
К ним относятся урологические проблемы такие как – повреждение лоханки, мочеточника, мочевого пузыря (при камнях МВП, опухолях, травмах, а также разрывах сосудов при пороках их развития).
Если моча имеет нормальный соломенно-желтый цвет, а количество эритроцитов в более 2 в поле зрения. Это микрогематурия - ситуация неургентна. И спектр исследований в данном случае очень близок к диагностике макрогематурий.
Для определения тактики в этом случае стоит прибегнуть к уточняющему анализу мочи по Нечипоренко. В этом анализе определяется количества форменных элементов — лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров, — в единице объёма (обычно в 1 мл).
В норме допустимы следующие показатели в анализе мочи по Нечипоренко:
Лейкоциты — до 2000;
Эритроциты — до 1000;
Цилиндры — до 20
Для определения источника эритроцитурии можно выполнить микроскопию мочи с изучением морфологии эритроцитов мочевого осадка. При прохождении через клубочек эритроцит подвергается морфологическим изменениям - такие эритроциты с неровными контурами, фрагментированы, различные по форме - это дисморфные эритроциты.
БОЛЕЕ 80% ДИСМОРФНЫХ ЭРИТРОЦИТОВ В АНАЛИЗЕ РАСЦЕНИВАЕТСЯ КАК ГЛОМЕРУЛЯРНАЯ ГЕМАТУРИЯ.
Эритроциты внепочечного происхождения одинаковы по размеру, с ровными контурами, если их 80%, то гематурия негломерулярная. Примерно равное количество и тех и других – это смешанная гематурия.
В том случае, если гематурия почечного происхождения - это повод для направления к нефрологу. Внепочечная к урологу.
Продолжаем дальше смотреть общий анализ мочи.
Относительная плотность
Это показатель концентрационнной способности почек. Нормальная концентрационная функция – это плотность выше 1,020 в утренней порции мочи. Когда этот показатель меньше, то это может свидетельствовать об отеке интерстиция почки (при воспалении) или о развитии почечной недостаточности.
Повышенная относительная плотность бывает при попадании в мочу белка, глюкозы, а также рентгеноконтрастных веществ.
Проба Зимницкого для более точной оценки колебаний относительной плотности мочи используется все реже, т.к ее результаты мало влияют на тактику ведения пациентов .
Действия при сниженной относительной плотности мочи: определить СКФ, выполнить УЗИ почек.
Реакция мочи
Зависит от характера питания. В норме Рн мочи 5,5-6,5. Для веганов моча более нейтральная или даже щелочная. При обычном питании щелочная моча характерна для инфекций МВС.
При стойко кислой реакции мочи ниже 5,0 всегда нужно проверять пациента на туберкулез МВС-для этого делается посев мочи на Mycobacterium tuberculosis троекратно на специальные среды.
Лейкоциты в общем анализе мочи.
Норма женщины не более 6, мужчины не более 3
При пограничных результатах всегда стоит выполнить анализ мочи по Нечипоренко. Норма для лейкоцитов в анализе по Нечипоренко 2000.
О чем чаще всего мы думаем, видя лейкоцитурию?
О инфекции мочевых путей. Чтобы установить топику инфекции в мочевых путях можно использовать 3 стаканную пробу мочи. Моча собирается за одно мочеиспускание в три стерильных баночки. Первая порция - анализ мочи из нижних мочевых путей, вторая порция – анализ мочи из верхних мочевых путей («почечная» моча), третья порция - анализ мочи из мочевого пузыря. В случае, когда нужно выявить хронический простатит, проводят предварительный массаж простаты , тогда к моче примешивается секрет предстательной железы.
Диагностируя ИМВ, всегда должен быть выполнен посев мочи.
Не стоит забывать, что бывает асептическая лейкоцитурия, и тогда исследуется лейкоцитарная формула мочи: утреннюю мочу отстаивают 1—2 часа, набирают осадок, центрифугируют в течение 5 минут при 1000 об/мин. Надосадочную жидкость сливают, каплю осадка помещают на предметное стекло и покрывают покровным и микроскопируют, сначала под малым, затем под большим увеличением.
Преобладают нейтрофилы- это ИМВП
Преобладают лимфоциты - стоит исключать волчаночный нефрит
Эозинофилурия – интерстициальный нефрит (лекарственный, уратный, или рентгенконтрастная нефропатия после КАГ).
Сейчас все реже проводят провокационную пробу для выявления вялотекущих инфекций мочевых путей- суть ее заключается в в\в введении 50 мг преднизолона, после чего при положительной пробе через 2 часа в моче вдвое увеличивается количество лейкоцитов.
Эпителий.
Большое количество плоских или переходных эпителиальных клеток говорит или о неправильно собранном анализе мочи. Или о повышенном слущивании слизистой мочевых путей при их воспалении или травматизации кристаллами солей. Но самостоятельного диагностического плоские эпителиальные клетки значения не имеют.
Патология – это наличие почечного эпителия. (по сути это клетки канальцев). Встречается при пролиферативных формах гломерулонефритов или тубулонекрозе
Кетоновые тела
Обнаруживаются в моче не только при сахарном диабете, но при любых состояниях с нарушением обмена углеводов, белков и жиров, например при голодании, лихорадке, инфекции, отравлении, алкогольном опьянении.
Действия врача: при обнаружении в моче кетоновых тел стоит проверить пациента на сахарный диабет (глюкоза в крови натощак, гликированный гемоглобин)
Бактериурия (положительный нитритный тест и\или лейкоцитарная эстераза)
Если бактериурия, повышение лейкоцитарной эстеразы или нитритов не сочетается с повышением лейкоцитов в моче, то более вероятно загрязнение образца сапрофитной флорой на преаналитическом этапе. Всегда в отношении бактериурии полноценным мы можем считать только посев мочи с выявлением возбудителя и чувствительности к антибиотикам.
Протеинурия.
В настоящее время существует противоречие в вопросе , что считать верхней границей нормы белка в моче? Стандартной нормой белка в разовой порции мочи считают 0,033г\л. Однако, из-за того, что в лабораторной практике используют разные методы подсчета белка эта граница может смещаться и до 0, 05 и даже до 0,1г\л.
Для того, чтобы попасть в мочу из плазмы крови , белок должен пройти через клубочковый фильтр. В норме в первичную мочу попадают только белки с низкой молекулярной массой. Затем такие белки реабсорбируются в проксимальных канальцах. Т.е , если мы видим в анализе мочи белок, мы должны понимать - условно есть 3 отдела МВС-мочевыводящей системы ,из которых возможно попадание белка в мочу.
1. Причина на уровне почки.
1.1 белок попал сюда из-за нарушения в клубочках (поломка на уровне клубочкового фильтра). Это характерно для гломерулонефритов, диабетической нефропатии, амилоидоза, застойной почке при сердечной недостаточности или тромбозе почечных вен.
1.2. белок попал в мочу из-за нарушения реабсорбции в канальцах (канальцевая протеинурия при тубуло-интерстициальных нефритах )
2. Причина протеинурии преренальная:
в первичную мочу попало слишком много низкомолекулярного белка из-за его повышенного синтеза (перегрузка почки белком при миеломной болезни, рабдомиолизе, моноцитарном лейкозе, гемолизе)
3.Причина постренальная:
белок попадает в мочу с экссудатом - при опухолях мочевых путей в стадии распада, травмах.
При протеинурии в общем анализе мочи, всегда вторым анализом стоит определять суточную протеинурию.
ИНСТРУКЦИЯ – ПАМЯТКА ПО СБОРУ МОЧИ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СУТОЧНОЙ ПРОТЕИНУРИИ
Собирается вся моча в течение суток в чистую посуду объемом 2-3 литра
Накануне вечером посуду для сбора мочи необходимо ополоснуть изнутри кипящей водой, перевернуть и поставить на бумажную или х/б салфетку до утра.
Утром после сна необходимо помочиться в унитаз. Затем собирается вся моча в течение 24 часов (включая утреннюю порцию на следующий день!).
Утром собранная за сутки моча перемешивается и берется около 100 мл в специальную посуду для сбора мочи.
Собранный анализ и направление передается в лабораторию
На направление необходимо указать общее количество собранной за сутки мочи
Важным исследованием для определения характера белка в мочи является электрофорез белков мочи.
Так при поражении канальцев почек с мочой преимущественно выделяются низко молекулярные белки (в норме они полностью реабсорбировались бы проксимальными канальцами). Индикатор в данном случае β2-микроглобулин.
ВАЖНО! В анализе мочи на суточную протеинурию при тубулярной протеинурии выделяется меньше 2г\сут белка.
Тубулярная протеинурия характерна для тубуло-интерстициального нефрита любой этиологии (токсической, лекарственной, например, при действии салицилатов, аминогликозидов, при инфекциях мочевых путей, при уратной нефропатии, а также болезни Вильсона, синдроме Фанкони).
Поражения клубочков (характерное для гломерулонефритов, диабетической нефропатии) сопровождаются выделением белков различной молекулярной массы. Высокоселективная ПУ – это выделение в основном альбумина. Как правило, такие пациенты очень чувствительны к лечению ГКС. Неселективная ПУ связана с более грубыми нарушениями в почечном клубочке и выделением макромолекул белка.
Есть анализ на индекс селективности ПУ-протеинурии. ИСПУ менее 0,1-селективная, более 0,1 неселективная. ГКС менее чувствительна.
Если перед вами диабетик или гипертоник со стажем и в общем анализе мочи нет белка, то обязательно выполняется исследование на микроальбуминурию Микроальбуминурией называют стойкое повышение экскреции альбумина, выявленное в 2 или 3 анализах мочи на протяжении 3-6 месяцев после исключения транзиторной (вызванной лихорадкой, перенесенной инфекцией, интенсивной физической нагрузкой) и ортостатической протеинурии. Поэтому для постановки диагноза необходимо выполнение 2 и более анализов.
МАУ – это ранний предиктор генерализованного повреждения эндотелия. Выявлена его особая значимость в прогнозе клинических исходов. Повышенная МАУ говорит о повышенном риске сердечно-сосудистых событий, поэтому так важно отслеживать динамику этого анализа. Кроме того, сама по себе МАУ является повреждающим фактором: приводит к активации внутрипочечной РААС, увеличению синтеза внеклеточного матрикса, внутриклубочковой гипертензии, и склерозированию почечной паренхимы, а как исход развитие ХБП.
Для ленивых и сильно занятых пациентов, которые не могут собрать суточную мочу на момент обращения есть анализ на альбумин/креатининовое соотношение в разовой порции мочи (еще можно встретить название отношение альбумина к креатинину в разовой порции мочи) . Он применяется при исследовании разовых порций мочи для оценки микроальбуминурии.
За диагностический порог альбуминурии принят уровень >30 мг/г креатинина (>3 мг/ммоль креатинина. Этот порог соотношения альбумин/креатинин мочи примерно соответствует порогу суточной экскреции альбумина >30 мг/сутки.
Место тест полосок в диагностике почечных заболеваний:
Визуальные индикаторные тест-полоски представляют собой заранее подготовленный набор лабораторных реактивов, нанесенный на пластиковую или бумажную подложку и предназначены для проведения анализа мочи в том числе в домашних условиях. На расстоянии 0,5 – 1 миллиметра от края подложки размещен индикатор, химический состав которого индивидуален в зависимости от предназначения тест-полоски. 90% тест-полосок производится с одним индикатором для исследования одного параметра. Многофункциональные полоски могут содержать до 13 сенсоров в различных комбинациях.
Сейчас в продаже имеются тест-полоски для определения разных показателей в моче: только глюкозы – Глюкофан и Уриглюк, только ацетона – Кетофан и Урикет , белка – Урибел . Есть тест-полоски для определения и глюкозы и ацетона – Диафан, Кетоглюк, для определения белка и уровня рН – Уриполиан-2а. Есть Визуальные тест-полоски Микраль-Тест II для определения микроальбумина в моче. И наконец, есть тест-полоски Уриполиан-11 для проведения в домашних условиях анализа мочи на 12 показателей.
Задача пациента проста: на 1-2 секунды погрузить индикаторный элемент тест-полоски в мочу таким образом, чтобы сенсор был полностью погружен в исследуемый образец мочи.
После извлечения тест-полоски сравнить окраску сенсорного элемента с цветной шкалой или таблицей , размещенной на тубусе. Например, это может выглядеть так:
Безусловно, это удобно, но тем не менее, тест-полоски - это лишь скриниговые методы, которые не могут заменить развёрнутый общий анализ мочи. Использование тест полосок можно рекомендовать пациентам с гломерулонефритами для определения белка в моче при снижении дозы гормонов или при консервативном лечении уратных камней для контроля рН мочи.