Хотелось бы, чтобы никто не сталкивался с такой ситуацией.
Но, к сожалению, это было, есть и будет.
В посте пойдет речь про замершие беременности и выкидыши в раннем сроке беременности (в первом триместре).
Давайте разбираться.
При каких признаках во время беременности нужно обязательно обратиться к врачу:
1. Кровянистые выделения из половых путей
2. Внезапно исчезли все признаки токсикоза, если они были ранее
3. Изменилось общее самочувствие
4. Грудь внезапно потеряла болезненность
5. В большом сроке перестали ощущать активность плода
Причины остановки в развитии беременности раннего срока следующие:
1. Хромосомные аномалии плода и/или хориона (генетические пороки) – в ранние сроки беременности (в первом триместре) на эту причину приходится 85-90 % (именно по этой причине и происходят большинство выкидышей и замерших беременностей, это можно назвать — естественный отбор, как бы не очень этично кому-то покажется такой термин, но по своей сути это так и есть).
2. Инфекционные заболевания женщины
3. Гормональные нарушения
4. Возраст женщины (с возрастом риск возрастает)
5. Нарушение свертывающей системы крови
6. Вредные привычки
7. Стресс
8. Репродуктивное здоровье партнера
9. Аномалии строения половых органов
При появлении признаков замершей беременности/выкидыша нужно обратиться к врачу для обследования и не паниковать.
Известно, что 10-20% клинически диагностированных беременностей заканчиваются выкидышем. Несмотря на широкое внедрение УЗИ, клиническое ведение пациенток с выкидышем мало изменилось за последние 50 лет и обычно опирается на традицию, а не на принципы доказательной медицины. К большому сожалению!
До недавнего времени в медицинской литературе проблеме выкидыша уделялось меньше внимания, чем другим осложнениям беременности. Большинство женщин с выкидышем направляется в стационар для оценки ситуации, до 88% из них подвергаются хирургическому опорожнению матки. Что приводит в большом количестве случаев к проблемам в дальнейшем при планировании и вынашивании беременности.
ВЫКИДЫШ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ: ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ)
МЗ РФ 15-4/10/2-3284 от 07 июня 2016 г.
К сожалению мало уделяется вниманию в наших стационарах достижениям в клиническом ведении выкидыша и нехирургическим подходам к опорожнению матки.
Выкидыш может быть связан с серьезными психологическими последствиями для пациенток, их партнеров и семей. Мало внимания уделяется использованию специальной медицинской терминологии, которая психологически лучше воспринимается пациентками, мало внимания уделяется психологической поддержке и консультированию, которое должно предлагаться и осуществляться женщинам после выкидыша.
Факторы, связанные с ранней потерей беременности:
- Поздний возраст матери (в возрасте от 20 до 30 лет риск самопроизвольного выкидыша составляет 9-17%, в 35 лет - 20%, в 40 лет - 40%, в 45 лет - 80%)
- Употребление алкоголя (умеренное)
- Использование кофеина (дозозависимый эффект: 4-5 чашек кофе, или более 100 мг кофеина)
- Курение (более 10 сигарет в день)
- Употребление кокаина
- Хронические заболевания матери: антифосфолипидный синдром, тромбофилии, синдром поликистозных яичников, заболевания щитовидной железы, некорригированный сахарный диабет, возможно, целиакия (энтеропатия, связанная с повреждением ворсинок тонкой кишки)
- Инфекции у матери: листериоз, сифилис, хламидии, токсоплазмоз; микоплазмы или уреаплазмы влагалища (противоречивые данные)
- Препараты: итраконазол (противогрибковое средство), метотрексат (цитостатик), нестероидные противовоспалительные препараты (нарушают процессы имплантации за счет угнетения синтеза простагландинов), ретиноиды (оказывают тератогенный эффект), пароксетин и венлафаксин (антидепрессанты с сильным противотревожным действием)
- Ожирение
- Предыдущая потеря беременности на раннем сроке (риск последующей потери беременности у женщин с одним самопроизвольным выкидышем в анамнезе риск составляет 18-20%, после двух выкидышей он достигает 30%, после трех выкидышей - 43%. Для сравнения: риск выкидыша у женщин, предыдущая беременность у которых закончилась успешно, составляет 5%)
- Аномалии и органические заболевания половых органов: врожденные аномалии матки, миома матки, операции на шейке матки, внутриматочные синехии
- Токсины и профессиональные вредности: ионизирующее излучение, пестициды, вдыхание анестезиологических газов
- Лихорадка (гипертермия) (повышение температуры тела более 37,7 град. С - приводит к увеличению частоты ранних самопроизвольных выкидышей).
- Непосредственная травма плодного яйца (риск при травме, включая инвазивные методики пренатальной диагностики (хорионбиопсия, амниоцентез, кордоцентез), составляет 1-5%).
- Дефицит фолиевой кислоты (повышается риск самопроизвольного выкидыша с 6 до 12 нед. беременности, что обусловлено большей частотой формирования аномального кариотипа плода).
Факторы, которые ошибочно ассоциируют с ранней потерей беременности:
- Авиаперелеты.
- Тупая травма живота.
- Использование контрацептивных средств до беременности (включая оральные контрацептивы, внутриматочные средства, имплантаты, спермициды).
- Физические упражнения (при условии, если женщины продолжают физические упражнения, которые делали до наступления беременности).
- Сексуальная активность.
- Стресс.
- Предыдущие аборты по желанию женщины в первом триместре беременности
КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ РАННИХ ПОТЕРЬ БЕРЕМЕННОСТИ
Угрожающий выкидыш - тянущие боли внизу живота и поясничной области, скудные кровяные выделения из половых путей. При ультразвуковом исследовании регистрируют сердцебиение плода.
Начавшийся выкидыш - боли и кровяные выделения из влагалища более выражены, цервикальный канал приоткрыт. Необходимо диагностировать следующие акушерские осложнения: отслойку хориона (плаценты), предлежание или низкое расположение хориона (плаценты), кровотечение из второго рога матки при пороках ее развития, гибель одного плодного яйца при многоплодной беременности.
Выкидыш в ходу - тело матки, как правило, меньше предполагаемого срока беременности, определяются регулярные схваткообразные сокращения миометрия, в более поздние сроки беременности возможно подтекание околоплодных вод. Кровяные выделения могут быть различной интенсивности, чаще обильные.
Неполный выкидыш - беременность прервалась, но в полости матки имеются задержавшиеся элементы плодного яйца. Отсутствие полноценного сокращения матки и смыкания ее полости приводит к продолжающемуся кровотечению, что в некоторых случаях может вести к большой кровопотере и шоку. Чаще встречается после 12 нед. беременности, в случае, когда выкидыш начинается с излития околоплодных вод. При ультразвуковом исследовании в полости матки определяются остатки плодного яйца, во II триместре - плацентарной ткани.
Септический (инфицированный) выкидыш - прерывание беременности, сопровождающееся лихорадкой, ознобом, недомоганием, болями внизу живота, кровяными, иногда гноевидными выделениями из половых путей. Воспалительный процесс чаще всего вызван золотистым стафилококком, стрептококком, грамотрицательными микроорганизмами, грамположительными кокками. При отсутствии лечения возможна генерализация инфекции в виде сальпингита, локального или разлитого перитонита.
Неразвивающаяся беременность - гибель эмбриона (до 9 недель) или плода на сроке до 22 недель беременности при отсутствии экспульсии продуктов зачатия из полости матки.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ
Тактика ведения женщин с выкидышами в ранние сроки беременности зависит от наличия/отсутствия симптомов и того, к какой из клинических групп относится пациентка.
Выжидательная тактика
При возникновении умеренных болей и/или скудных кровянистых выделений, наличии сомнительных данных УЗИ о жизнеспособности беременности, многие пациентки выражают желание избрать "выжидательную" позицию в надежде, что беременность все-таки закончится благополучно, или свершится выкидыш без необходимости последующего медицинского вмешательства.
Выжидательная тактика при угрожающих и начавшихся выкидышах возможна в первом триместре беременности, когда нет клинически значимого (умеренного, обильного) маточного кровотечения, признаков инфекции, чрезмерного болевого синдрома, нарушений гемодинамики.
Неразвивающаяся беременность - при сомнительных данных ультразвукового исследования и подозрении на неразвивающуюся беременность показано динамическое УЗИ и наблюдение за состоянием пациентки.
В случае возникновения кровотечения из половых путей в этих случаях наблюдение должно проводиться в условиях гинекологического стационара. Необходимо проинформировать пациентку о высокой частоте хромосомной патологии плода при спорадических ранних выкидышах, разъяснить обоснованность выжидательной тактики и нецелесообразность проведения избыточной лекарственной терапии при сомнительных данных УЗИ.
Медикаментозная терапия
Возможна в двух вариантах, в зависимости от цели:
1. Пролонгирование беременности (угрожающий или начавшийся выкидыш).
2. Медикаментозное завершение беременности (неразвивающаяся беременность).
1. Медикаментозная терапия, направленная на пролонгирование беременности.
При начавшемся выкидыше (схваткообразные боли, кровотечение при стабильной гемодинамике и отсутствии признаков инфекции), когда при УЗИ в полости матки обнаружено жизнеспособное плодное яйцо, показано назначение симптоматической терапии, направленной на купирование болевого синдрома и остановку кровотечения.
Начавшийся выкидыш является показанием для госпитализации в гинекологическое отделение.
Для купирования выраженных болевых ощущений при самопроизвольном аборте допустимо применение дротаверина гидрохлорида в дозе 40-80 мг (2-4 мл) внутривенно или внутримышечно. Но это симптоматическое средство (для снятия болевого синдрома, прогноз для вынашивания беременности не улучшает).
В объем лечебных мероприятий при кровотечениях в ранние сроки беременности в "Порядке оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" спазмолитики не включены, доказательной базы их эффективности при начавшемся аборте нет, не определена категория FDA безопасности их применения при беременности.
При выраженных кровянистых выделениях из половых путей с гемостатической целью используют транексамовую кислоту в суточной дозе 750-1500 мг. В случае обильного кровотечения возможно внутривенное капельное введение транексамовой кислоты по 500-1000мг в сутки в течение 3 дней; при умеренных кровяных выделениях препарат применяют внутрь по 250-500 мг 3 раза в день в течение 5-7 дней. Это симптоматическое средство, направленное на уменьшение/остановку кровотечения.
В наши отечественные клинические рекомендации включено применение гестагенов при начавшемся выкидыше:
Схемы назначения гестагенов.
Дидрогестерон - Угрожающий выкидыш - 40 мг однократно, затем по 10 мг через каждые 8 часов до исчезновения симптомов.
- Привычный выкидыш - 10 мг 2 раза в день до 20-й недели беременности с последующим постепенным снижением.
Микронизированный прогестерон - Привычный и угрожающий выкидыш - интравагиналъно, по 100-200 мг 2 раза в сутки до 12 недели гестации.
Но отечественные рекомендации написаны в 2016 году и с тех пор не обновлялись,
(ВЫКИДЫШ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ: ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ)
МЗ РФ 15-4/10/2-3284 от 07 июня 2016).
А медицинская наука не стоит на месте, вот есть современные данные об эффективности гестагенов при угрозе и начавшемся выкидыше:
Кохрейновский обзор по невынашиванию беременности (2021 г):
«В целом имеющиеся данные свидетельствуют о том, что прогестагены, вероятно, практически не влияют на коэффициент рождаемости у женщин с угрозой или повторным выкидышем. Вагинальный микронизированный прогестерон может увеличить коэффициент живорождения у женщин, которые испытывают кровотечение на ранних сроках беременности и имеют в анамнезе один или несколько предыдущих выкидышей, вероятно, без разницы в побочных эффектах. По-прежнему существует неопределенность в отношении эффективности и безопасности альтернативных методов лечения прогестагенами при угрозе и повторном выкидыше»
Про альтернативные методы лечения имеется в виду и лечение препаратами дидрогестерона (дюфастон).
Ссылка: https://www.cochrane.org/CD013792/PREG_are-progestogen-treatments-effective-preventing-miscarriage
Вывод исследования:
дидрогестерон (дюфастон) не эффективен в сохраняющей беременность терапии и даже не доказана его безопасность.
Вагинальный микронизированный прогестерон (утрожестан) имеет эффективность, хоть совсем и незначительную, но должен назначаться по строгим показаниям.
А отечественные клинические рекомендации с 2016 г. так до сих пор и не обновлены.
Ученые из разных стран мира провели немало исследований по вопросам “сохраняющей” терапии на ранних сроках беременности, и в один голос заявляют, что такой терапии нет. Оказывается, что все те препараты, которые хотя бы когда-то пробовали применять для сохранения или продолжения беременности, не эффективны.
А что же тогда эффективно? Как ни странно, психологический фактор, вера женщины в положительный исход, действуют часто лучше всяких лекарственных препаратов. Для большинства женщин прогестерон является всего лишь пустышкой, успокоительной таблеткой, без которой у нее нет веры в положительный исход беременности. И к этому женщину приучили врачи, подруги, знакомые.
С электронизацией многих источников информации, в том числе многочисленных изданий и библиотек, врачам и ученым стали доступными многие публикации прошлого, в том числе результаты разных исследований. Но складывается впечатление, что не важно, что думают врачи мира о прогестероне, что показывают опубликованные результаты многочисленных исследований, проведенных по требованиям доказательной медицины — у постсоветских врачей свое собственное мнение о всемогуществе прогестерона.
Поэтому нигде, кроме России, нет такой вакханалии в назначении препаратов прогестерона при беременности: у вас боли в животе – попринимайте препараты прогестерона, ваш возраст старше 35 лет – попринимайте препараты прогестерона, у вас миома – попринимайте препараты прогестерона, у вас отслойка хориона/плаценты по УЗИ – попринимайте препараты прогестерона, у Вас «тонус» матки по УЗИ – попринимайте препараты прогестерона, да просто – Вы же беременны, поэтому на всякий случай принимайте препараты прогестерона. Вот типичные российские примеры назначения препаратов прогестерона при беременности.
Показания для применения препаратов прогестерона во время беременности:
- привычный выкидыш,
- ЭКО,
- преждевременные роды,
- короткая шейка матки,
- Угрожающий выкидыш (именно с кровянистыми выделениями, а не со следующим: тянущие боли внизу живота при беременности малого срока или «тонус» матки по УЗИ при беременности малого срока).
Больше показаний для назначения препаратов прогестерона во время беременности нет.
Что получается в сухом остатке по эффективности сохраняющей беременность терапии в раннем сроке беременности:
Эффективность назначения гестагенов с лечебной целью при угрожающем и начавшемся спорадическом спонтанном выкидыше в настоящее время убедительно не доказана. Увы и ах. Но это научный факт.
И это отражено в отечественных клинических рекомендациях.
А кроме этого:
Назначение постельного режима при начавшемся выкидыше не повышает частоту благоприятных исходов беременности (уровень доказательности В)
В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства эффективности и обоснованности применения препаратов магния при выкидыше в ранние сроки беременности.
При неэффективности проводимой медикаментозной терапии и/или отрицательной динамике по данным УЗИ следует пересмотреть тактику ведения, обсудив ее с пациенткой.
Но все-таки, обратившись к врачу, при угрозе выкидыша в раннем сроке беременности женщине хочется услышать прогноз о возможности выносить свою беременность и получить психологическую помощь.
На каких данных можно построить прогноз? Когда понятно, что эту беременность не сохранить?
Ультразвуковые признаки, свидетельствующие о неблагоприятном исходе маточной беременности:
- отсутствие сердцебиения эмбриона с копчиково-теменным размером более 7 мм;
- отсутствие эмбриона при размерах плодного яйца (измеренных в трех ортогональных плоскостях) более 25 мм при трансвагинальном сканировании.
Дополнительные признаки:
- аномальный желточный мешок, который может быть больше гестационного срока, неправильной формы, смещен к периферии или кальцифицирован;
- частота сердечных сокращений эмбриона менее 100 в минуту при гестационном сроке 5-7 нед. Беременности;
- большие размеры ретрохориальной гематомы - более 25% поверхности плодного яйца.
Есть совсем современное исследование — систематический обзор и метаанализ (а это вершина доказательной медицины) от 08.2022
Исследование о том, как связан уровень прогестерона в сыворотке крови при оценке жизнеспособности беременности при угрожающем и начавшемся выкидыше.
К какому выводу пришли исследователи:
Уровень прогестерона предоставляет клинически полезную прогностическое представление о жизнеспособности беременности.
Более девяти из десяти пациентов с уровнем < 6,3 нг/мл (< 20,034 нмоль/л) будут диагностированы с нежизнеспособной беременностью,
и более 90% пациентов с уровнем ≥ 20–25 нг/мл (63,6–79,5 нмоль/л) будут иметь жизнеспособную беременность.
Ссылка:
https://link.springer.com/article/10.1007/s43678-022-00332-x
Это исследование дает очень четкий прогноз по возможности пролонгации наступившей беременности, врачу и пациентке понятен прогноз, можно вовремя и правильно принять решение о тактике в каждом конкретном случае и позволит вовремя начать психологическую помощь пациентке при неблагоприятном прогнозе.
Если беременность, к сожалению замерла, то необходимо удалить из полости матки элементы погибшего плодного яйца.
К большому сожалению в наших стационарах врачи прибегают в основном к хирургическому методу удаления элементов погибшего плодного яйца (вакуум или выскабливание полости матки), а это отрицательно сказывается на будущей возможности зачатия и вынашивания беременности из-за хирургической травмы матки с нередким формированием спаек в полости матки — синехий, которые очень плохо поддаются лечению и часть пациенток лишается возможности забеременеть и выносить беременность вообще.
Оптимальным решением является медикаментозное (не хирургическое) опорожнение полости матки от погибших элементов плодного яйца с использованием аналогов простагландинов (PG), с предварительным использованием или без использования антипрогестина. Это эффективный и безопасный способ, который регламентирован и в наших клинических рекомендациях.
Хирургический метод должен применяться при неэффективности медикаментозного метода или в экстренной ситуации для эвакуации погибших элементов плодного яйца при сильном кровотечении и угрозе жизни пациентки.
Исход патологической беременности на ранних сроках определяется многочисленными факторами, среди которых доминирует природный отбор, поэтому назначение прогестерона не улучшает исход таких беременностей, но может осложнить процесс естественного избавления женского организма от продуктов дефектного зачатия: обычно задерживает эвакуацию дефектного или мертвого плодного яйца на три недели, вводя в заблуждение женщину, что ее беременность якобы сохраняется. Применение прогестерона заканчивается более частым инструментальным удалением плодного яйца (чисткой). А об осложнениях я уже написал выше.
Вот почему бездумное назначение препаратов прогестерона для сохранения беременности во что бы то не стало больше вредит пациенткам, чем дает положительный эффект.
#гинеколог_говорит
Леонид Перекрест
Статья носит ознакомительный характер и не может заменить консультацию врача