В связи с популяризацией оценки овариального резерва среди простых потребителей, многие из специалистов репродуктивной сферы отметили рост количества консультаций по поводу «низкого уровня АМГ». Ответственность за это, конечно, лежит на репродуктологии.
Мы активно пытались повысить осведомленность о возрастных изменениях фертильности и информировать молодых женщин о предстоящем биологическом спаде.
В результате, женщины с "низким уровнем АМГ" часто интерпретируют это как то, что они никогда не смогут зачать ребенка.
Однако исследование Романски и др. (1) дает нам надежду, вернее, подтверждает то, что многие из нас уже говорят своим пациентам: АМГ является лишь одним из многих показателей и наиболее имеет значение как предиктор ответа яичников (2). Романски и др. (1) ретроспективно исследовали и сравнили результаты индукции овуляции (ИО) и внутриматочной инсеминации (ВМИ) (ИО/ВМИ) у женщин с уровнем АМГ <1,0 (низкий) и с уровнем АМГ 1.0 (нормальным).
Группы были разделены по возрасту(<35 лет, 35-40 лет и >40 лет), а основным результатом исследования была частота наступления развивающейся беременности после 3 циклов индукции овуляции или инсеминации.
Результаты были проанализированы в зависимости от типа проводимого лечения: пероральные антиэстрогены или инъекционные гонадотропины. Исследователи обнаружили, что не было статистически значимой разницы в частоте наступления развивающихся беременностей между теми, у кого был нормальный уровень АМГ и низкий уровень АМГ, если пациентки лечились пероральными антиэстрогенами (во всех возрастных группах).
Тем не менее, они обнаружили значительно меньшую частотность наступления развивающихся беременностей в группе с низким уровнем АМГ по сравнению с группой с нормальным уровнем АМГ у пациенток, получавших лечение инъекционными гонадотропинами (относительный риск 0,28-0,97 для лиц в возрасте <35 лет и относительный риск 0,49-0,99 для лиц в возрасте 35-40 лет).
Тот факт, что гонадотропин привел к меньшей частоте наступления развивающейся беременности при индукции овуляции не удивителен. Клиническое значение АМГ заключается в том, что он в наибольшей степени предсказывает, как пациентка будет реагировать на попытки стимуляции яичников, а типичным результатом гонадотропина при индукции овуляции является мультифолликулярное развитие. Ожидаемо, группа с низким АМГ вряд ли получит мультифолликулярное развитие при гонадотропине и, как следствие, шанс на наступление беременности будет ниже. Тем не менее, когда частота наступления развивающейся беременности при индукции овуляции гонадотропином в группе с низким АМГ сравнили с пероральной индукцией овуляции, результаты были примерно одинаковыми.
Но это вовсе не означает, что такое лечение не подходит пациенткам с низким АМГ, просто пациентки с нормальным АМГ будут иметь в нем мультифолликулярное развитие, что отражено в исходах в виде многоплодных беременностей. Благодаря продвинутым технологиям, возможности выборочного переноса одного эмбриона, а также цели, которая заключается в рождении одного ребенка и сохранении здоровья матери, инсеминации с гонадотропином считаются весьма рискованными по причине риска многоплодной беременности. Возможно, нам даже стоит запретить использование гонадотропина при инсеминациях женщин с нормальным АМГ в возрасте до 40 лет.
Исследование Романски хорошо тем, что проведено на основании 3 циклов индукции овуляции или инсеминации, ведь именно после этого количества безуспешных попыток, репродуктологи рекомендуют ЭКО.
Романски подтвердил то, в чем мы уверены: качество и количество ооцитов – два независимых параметра. Оба они связаны с возрастом, но количество ЯК ниже среднего вовсе не означает качество ниже среднего. Более того, АМГ не является показателем фертильности.
Молодые женщины с низким АМГ могут сделать банкинг эмбрионов для сохранения фертильности, особенно, если они хотят несколько детей и планируют создавать семью после 35, когда качество яйцеклеток, а не только количество, становится проблемой.
В идеале, пациенты должны решить, какую стратегию выбрать, основываясь на своих семейных целях, финансовых возможностях, на интенсивности процесса ЭКО, которую могут выдержать.
Романски и др. напомнили нам, что не нужно вычеркивать опцию индукции овуляции или инсеминации у подходящих кандидатов. Иногда нам действительно нужен один хороший ооцит.
Оливия Карпинелло, кандидат медицинских наук, клиника CCRM в Северной Вирджинии, США.
Опубликовано 07.11.2022
Olivia Carpinello, M.D. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2022.10.004
Ссылки на источники:
1 - Romanski PA, Bortoletto P, Malmsten JE, See TK, Spandorfer SD. Pregnancy outcomes following oral and injectable ovulation induction in infertile women with low anti-mullerian hormone level compared to normal anti-mullerian hormone level. Fertil Steril. In press.
2 - Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Testing and interpreting measures of ovarian reserve: a committee opinion. Fertil Steril. 2020; 114: 1151-1157
3 Fouks Y. - Penzias A. - Neuhausser W. - Vaughan D. - Sakkas D.
A diagnosis of diminished ovarian reserve does not impact embryo aneuploidy or live birth rates compared to patients with normal ovarian reserve.
Fertil Steril. 2022; 118: 504-512