Время чтения ~5,5 мин
Масса психологов работает на то, чтобы нормализовать отношения человека со своей семьей, то есть сепарироваться от нее или помочь человеку перестать поддерживать токсичные отношения (модный термин, пришедший к нам из области финансов, созданный по аналогии с «токсичными активами»). И поскольку это также психологический мейнстрим, реабилитация идет за ним следом.
Для нашей культуры фокусировка на независимости тоже важна, учитывая процесс распада большой семьи и семейных связей. Мы постепенно перестаем быть социальным государством, и, возможно, для довольно большой категории пациентов это шанс на более высокий уровень жизни. Еще недавно получить инвалидность по психическому заболеванию было довольно просто, со стороны врачей она воспринималась как форма социальной поддержки, но для реабилитации тут есть и другая сторона.
Если социальная мотивация снижена, то отсутствие необходимости каждый день ходить на работу только ухудшает ситуацию.
В этом вопросе сходятся все реабилитологи мира от Китая до Германии.
Китайская схема реабилитации включает связь пациентов с их работодателями. Это коммунистический вариант рабочей интеграции восточного типа, как в японских дзайбацу и южнокорейских чеболях — «рабочий блок», или данвей. Еще больше это напоминает градообразующие предприятия. У сотрудников таких предприятий есть полный социальный пакет, который включает в себя работу, жилье, коммунальные услуги, социальное обеспечение и пенсионные пособия; неудивительно, что рабочий блок дает членам чувство социальной связи.
Крупные и средние предприятия в Китае во многом похожи на сообщества, потому что большая часть сотрудников живет в домах, прикрепленных к производству. На этих заводах есть поликлиники, а на некоторых крупных производствах — свои больницы. Врачей из некоторых заводских клиник направляют на специальную подготовку по психиатрии. После этого обучения они возвращаются на фабрику, чтобы открыть специализированные амбулатории, посещать пациентов на дому, организовать реабилитационные мастерские на фабрике и установить сети опеки. Так что китайским пациентам вернуться к работе нетрудно.
В рамках обширного исследования по профессиональной реабилитации психически больных немецкие психиатры Т. Рейкер и Б. Эйкельманн опубликовали результаты трехлетнего исследования эффективности трудотерапии для шизофреников. Ученые наблюдали 90 пациентов с шизофреническими диагнозами; большинство были хронически больными, их профессиональный опыт, если и был, давно стерся из памяти. Оказалось, что работать надо обязательно: чем раньше пациент возвращается к работе, тем лучше его прогноз.
Адаптация или развитие?
Британская реабилитационная традиция, в противовес американской модели, концентрируется на обеспечении заботливой и поддерживающей среды, чтобы и человеку с инвалидностью жить было весело и интересно.
Идея изменения среды базируется на теории о социальных ролях. Суть ее в том, что общество автоматически считает любые особые группы менее ценными и потому задача общественных служб — противодействовать этому процессу, например включать уязвимые группы населения во всю палитру социальных ролей здоровых людей. (Напоминает ситуацию, когда в каждом галактическом крейсере на sci-fi-каналах появилась одноногая афроамериканка.)
Интересно, что одновременно с созданием доброй поддерживающей среды британское законодательство довольно жестко настаивает на принудительном лечении лиц с психиатрическими диагнозами — вплоть до превентивных задержаний лиц с тяжелыми расстройствами личности. Лица, отнесенные к Care Programme Approach (CPA), которые имеют «сложные потребности», должны регулярно проходить диспансеризацию независимо от своего желания.
Адаптация или развитие? Для России нет однозначного ответа.
В среде клинических психологов старшего поколения принят довольно пессимистичный взгляд на природу шизофренических расстройств. Есть множество работ, описывающих бесконечное разнообразие дефектов и дефицитов мышления этих пациентов, а вот исследований психотерапии таких клиентов ничтожно мало, и встречают их без энтузиазма. Одновременно с этим всё больше людей занимают активную позицию и обращаются за психологической помощью.
Однако с советских времен страх перед государственным контролем и стигмой очень велик. Если есть возможность, пациенты и их семьи обращаются к частным специалистам. Частнопрактикующие клинические психологи, несмотря на хорошую академическую и дополнительную подготовку, не имеют доступа к широкому обсуждению рассматриваемых в этой статье проблем и остаются наедине с пациентом, выбирая с ним реабилитационную стратегию.
При выборе стратегии стоит учитывать принцип достаточности ожиданий от реабилитации и специалиста, и пациента. Британский психиатр Джон Уинг отметил, что пациентам, страдающим психическими расстройствами, тяжело выносить, когда к ним предъявляют слишком много или слишком мало требований:
"С одной стороны, чрезмерная социальная стимуляция, воспринимаемая пациентом как социальная навязчивость, может привести к острому рецидиву. С другой стороны, слишком слабая стимуляция обострит уже существующую тенденцию к социальной замкнутости, медлительности, недостаточной активности и явному отсутствию мотивации. Таким образом, пациент должен идти по канату между двумя различными типами опасности, и легко стать декомпенсированным в любом случае".
Всё же у пациента должна быть надежда на возвращение в мир нормальных людей.
В известном эксперименте Розенхана, когда несколько здоровых людей (психологи, психиатр, педиатр, художник и домохозяйка) обратились в психиатрические больницы с жалобами на слуховые галлюцинации и были признаны психически больными, есть один не очень заметный момент. Когда всех этих псевдобольных таки пролечили нейролептиками и выписали, каждый из них получил диагноз «шизофрения в стадии ремиссии». Этот диагноз Розенхан считает доказательством того, что психическое заболевание воспринимается как необратимое состояние. А из-за этого каждый больной стигматизирован пожизненно...
Пациент в западной культуре неизбежно и невольно несет на себе тяжесть индивидуальной ответственности за свою болезнь. За последние полвека появилось много психологических теорий, призванных снять с человека чувство вины за свое психическое расстройство, но это требует длительной терапевтической работы.
В коллективных культурах сумасшедший, «подхвативший» злого демона, с самого начала виновен в этом не больше, чем если бы подхватил вирус гриппа. И если злой дух изгнан, ты снова прежний. Внешние приметы дисциплинарного учреждения, описанные Фуко, уходят в историю. Следующий шаг в этом направлении может быть связан с осмыслением культурных установок, которые влияют на возвращение пациентов к нормальной жизни.
Часть 1 Часть 2 Часть 3 Часть 4
впервые статья была опубликована в 2019 г. в научно-популярном издании "Нож"