Продолжаю, предыдущий фрагмент здесь: https://www.b17.ru/article/396434/
Что делать?
Оценка двойной травмы
Авторы не предлагают единой методики, поскольку направление сравнительно новое. Предлагается учитывать перечисленные выше показатели биографического содержания, демографические характеристики и сочетать методики для оценки боевой травмы (в предыдущих частях есть несколько) с методиками оценки сексуализированной травмы (позже если будет возможность выложу пересказ главы про эту травму). Также предлагаются возможные формулировки вопросов для самоотчётов или очного сбора информации.
Как спрашивать?
- полезно заявить, предложить тему с утверждением, которое нормализует последующие вопросы. Например: “Я спрашиваю всех ветеранов, которых я вижу, об определенных видах негативного опыта, который они, возможно, испытали во время службы. Такой опыт встречается часто, и о нем может быть трудно говорить, поэтому я считаю, что лучше всего просто спросить напрямую” или “Многие ветераны, с которыми я работаю, пережили неприятные переживания во время службы, которые все еще беспокоят их сегодня. Я хотел бы спросить вас о том, были ли у вас какие-то из этих переживаний.”
“Пока вы служили в армии: сталкивались ли вы с нежелательным сексуальным вниманием, таким как прикосновения, принуждение, давление с целью получения сексуальных услуг или словесные замечания?” (сексуальное домогательство) “Применял ли кто-либо когда-либо силу или угрозу применения силы для вступления с вами в сексуальный контакт?” (сексуальное насилие). “Был ли у тебя какой-нибудь другой сексуальный опыт, который заставил тебя чувствовать себя некомфортно, о котором я не спрашивал?”
Вопросы об объективном поведении предпочтительнее вопросов, содержащих жаргон или эмоционально нагруженные термины, такие как изнасилование, сексуальное насилие или сексуальные домогательства, потому что человек, возможно, еще не обозначил свой опыт этими терминами.
Как реагировать на ответ или его отсутствие?
Как и с любым сексуализированным насилием (особенно с ним, но и с насилием вообще – поскольку эти ситуации всегда ассоциируются с унижением).
Даём поддержку и подтверждение самораскрытия (“Мне жаль, что это случилось с тобой/вами. Никто не заслуживает такой боли. Я рад, что вы поделились со мной этой информацией. Опыт, подобный описанному вами, может быть еще более сложным во время участия в боевых действиях”). Принятие, валидация, поддержка – уже очень терапевтичны.
На вопросы могут изначально ответить “нет” - из-за стигматизации, стыда, либо из-за осознанной необходимости хранить тайну. Даже если вы по ряду признаков понимаете, что подобный опыт двойной травмы был, важно уважать решение человека не разглашать информацию. Чуткое реагирование, уважение согласия и отказа дают поддерживающий эффект и оставляют дверь открытой для последующего раскрытия.
После раскрытия самого факта травматизации, когда идёт сбор дополнительной информации, важно сохранять чувствительность к тому, что клиент готов раскрыть (а что нет). Темп раскрытия и уровень детализации должен контролировать сам травматант – это условие работы с любой травмой (восстановление после насилия должно быть максимально ненасильственно). Обращать внимание по мере раскрытия на реакции: во время, сразу после сексуализированной травмы и на текущие реакции.
Отмечать контекст, в котором произошли события (когда произошла сексуальная травма, совпадение или пересечение между сексуальной, боевой травмой и другими стрессорами), общее отношение к насилию в ближайшем боевом окружении на момент события (событий), реакции других людей на травму сразу после неё и с течением времени. Это важно в работе с самообвинением, сложностями доверия и близости. Также важна информация о предшествующем и/или последующем травматическом опыте, для общего понимания как пережитые события вписываются в более широкий контекст жизни ветерана, включая укрепление ранее существовавших основных убеждений о себе, других и мире. Уточняющие вопросы и активное слушание способствуют осмыслению пережитого и оценке того, как последствия сексуальной травмы взаимодействуют с последствиями боевой.
Профилактика и исцеление
Профилактика
Первичная профилактика
Первичная опять же заключается в желательном отборе лиц, более устойчивых к участию в боевых действиях. Но если по ряду причин это невозможно – информация о том, что при определённых условиях солдат должен быть готов к сильным нежелательным реакциям должна быть предоставлена ему с описанием этих реакций и возможными техниками совладания, отчасти снижающими вред. Кто предупреждён и подготовлен – тот уже не так сильно травмируется.
Контроль посттравматических переменных также важен и более доступен в предупреждении ПТСР. К тому же он исключает дискриминацию уязвимых лиц. Из основных методов первичной профилактики важным является наличие обратной связи и адекватной реакции на неё. Хотя сама военная структура может не содержать в себе возможностей бережного отношения к сигналам о насилии и недопущении попустительского отношения к насильственным инцидентам, всё это является очень желательным и может быть компенсировано возможностями вне системы (родственные, дружеские и пр. ресурсы поддержки).
Вторичная профилактика
Включает в себя действия после событий. Это тоже в основном информирование - психообразование, прививка от стресса и «разборы полетов» с возможностью говорить о произошедшем. Первая психологическая помощь - новый когнитивно-поведенческий подход к вторичной профилактике. Он не способствует раскрытию травмирующих событий, но вместо этого делает акцент на просвещении выживших о стрессовых реакциях, нормализации/валидации, поощрении здорового поведения, поощрении поддерживающих приятных занятий и позитивных стратегий преодоления, а также на получении социальной поддержки в период острых реакций.
Плохая социальная поддержка является надежным фактором риска развития ПТСР после боевых действий и сексуальной травмы, а социальная поддержка способствует восстановлению после травмы, поэтому для вторичной профилактики усиление социальной поддержки очень важно. Это может разрушить барьеры на пути раскрытия и исцеления за счет уменьшения стигматизации, социальной изоляции и других препятствий для обращения за лечением и поддержкой.
Эмпирически подтвержденные методы лечения посттравматического стрессового расстройства (ПТСР)
Терапия первой линии должна быть ориентирована на травму и включать эмоциональную обработку обоих типов травмирующих событий. Для некоторых клиентов эмоциональная обработка событий сама по себе обеспечит значительное облегчение симптомов. Тренировка когнитивных и эмоциональных аспектов совладания с симптомами опять же лежит в русле КБТ и ПЭ. Длительное воздействие (пролонгированная экспозиция ПЭ) и когнитивно-процессуальная терапия (CPT) - это два эмпирически подтвержденных направления работы, указанных авторами. Включение методов когнитивной терапии позволяет справиться с эмоциональными реакциями, которые выходят за рамки страха и могут мешать исцелению ПТСР - унижение, стыд и гнев.
Показатели физической и сексуальной ревиктимизации среди лиц, переживших двойную травму чрезвычайно высоки и могут достигать 70% и более. Видимо, указанные вмешательства серьёзно снижают эту процентовку.
Другие вмешательства
Вмешательства, ориентированные на симптомы, применяются в случае, если человек не готов вспоминать стрессовую ситуацию, не то что говорить о ней. Это ресурсные программы поиска безопасности (Seeking Safety), диалектико-поведенческая терапия (DBT), тренинг навыков управления стрессом и гневом, навыков регулирования эмоций и ассертивности. Авторы выделяют эти методы как замену, либо завершение и закрепления работы с травмой, мне больше импонирует подход к работе с травмой, когда работа с ресурсами обязательна и начинает любой процесс исцеления. Очень понравилась отсылка к работе с парами – рекомендована и даёт эмпирически достоверный положительный результат терапия пар (ветеран и супруг/супруга) в русле КПТ совмещенного с коррекцией ПТСР, нацеленная на гармонизацию отношений с учётом травматичного опыта.
Общие темы и проблемы – с чем вы можете столкнуться
Многие ветераны ни с кем не говорили о своем опыте или получали негативную реакцию от других, когда обсуждали травмы. Психоэдукация, а также нормализация эмоций и других реакций сами по себе могут быть чрезвычайно мощным исцеляющим фактором.
Предательство или нападение (со стороны сослуживцев) влечёт проблемы с доверием, безопасностью, близостью и другими ключевыми аспектами межличностных отношений. Эмоционально и физически “неослабевающе бдительным” травматантам крайне проблематично быть близкими с кем-либо, что приводит к одиночеству, безнадежности и депрессии. Сильные тревога, гнев, оцепенение рядом с партнером вынуждают эмоционально или физически дистанцироваться от отношений, несмотря на высокую их ценность. Выявление и изменение этих моделей поведения ведётся в русле прояснения ценностей, упражнений для снижения реакций «замирания» и тренинга навыков планирования приятных событий с партнером.
Акцент на властных отношениях, присущий военной жизни в целом, в случае подобной травматизации закономерно влечёт проблемы с властью и контролем в отношениях (и злоупотреблении ею, опасения таких злоупотреблений). Травматанты остро реагируют на ситуации, в которых один человек имеет власть над другим, (работник–работодатель или клиент–терапевт). Будьте готовы к тому, что вам очень долго не будут доверять. И скажите об этих моментах клиенту - опять же психоэдукация способствует нормализации/валидации эмоций и состояний клиента и «подращивает» доверие.
Кроме недоверия другим страдает и доверие себе – человек может приписать себе вину, некомпетентность в опознавании угроз, понимании кому можно доверять, неспособность принимать верные решения для своей безопасности и пр. Об этом тоже можно рассказывать и это тоже способствует повышению доверия к специалисту и к себе.
Самообвинение и чувство вины – вытекают естественным образом из предыдущего пункта. Попытаться мысленно “отменить” событие, чтобы оно никогда не произошло – естественная реакция на травмирующие события. И об этом тоже можно проинформировать. Сократический диалог в работе с этими чувствами крайне полезен, как и многократно упомянутая КПТ с остальными прекрасными техниками.
Особое внимание авторы обращают на состояние специалиста – тот, кто работает с подобной травматизацией нуждается в особо бережном отношении к себе, адекватном сопровождении и своевременном отдыхе.
Военные преступления на сексуальной почве
Хотя сексуализированное насилие обычно совершается сослуживцами, оно может использоваться в качестве орудия войны (акты пыток, изнасилования военнопленных). Исследований на эту тему крайне мало, немногочисленные данные говорят о серьёзном вреде от такого рода травм (совершенно не сомневаюсь). В общем и целом, влияние плена и пыток и исцеление после хорошо описаны в книге Джудит Херманн «Травма и исцеление», ряде других трудов по психотравматизации. Как наиболее тяжёлое сочетание разрушительных потенциалов можно предположить, что исцеление такого рода травм будет и самым продолжительным, особенно если испытанию подверглись люди, ранее уже столкнувшиеся с травматизацией (особенно в детстве и особенно в сочетании физического и сексуализированного насилия). Соответственно вероятность последующей ретравматизации стремится к стопроцентной и требует особо тщательной профилактики.
Ну, вроде всё с этой темой. Надеюсь, получилось не слишком тяжело.
Последствия сексуализированного насилия в условиях военной службы – тяжёлое по последствиям сочетание, но исцеление таких травм особенно важно, ведь воронки ретравматизации в подобных ситуациях в разы мощнее, как и воронка утраты ресурсов. Молчаливая травма всегда опасней той, о которой говорить сложно, но возможно. Поэтому – как всегда, берегите себя. Для работы с особенно окрашенными стыдом частями опыта есть техника ДПДГ, позволяющая работать «вслепую». Также многообразны и важны опоры, ресурсы и поддержка – с этим тоже можно и нужно работать, для этого нет необходимости обращаться к тяжёлому опыту травмы. Хотя бы для начала.
Берегите себя.
Рада вниманию к моим статьям. Запись на онлайн-консультации через сообщения в мессенджерах +7-905-209-38-84. Присоединяйтесь к ресурсному чатику. На этой неделе - добрые мультики. https://t.me/+3mWKlmNpAi40ZWM6
Автор: Колпакова Анна Сергеевна
Психолог, Интегративный подход
Получить консультацию автора на сайте психологов b17.ru