Если говорить про уратснижающую терапию при подагре, то здесь важно не только, что назначил врач, но и когда он это назначил.
⠀
"Корнем зла" при подагре является повышенная мочевая кислота (МК). Она образуется в клетках организма, преимущественно в печени, из пуринов, которые поступают с пищей. После синтеза МК циркулирует в крови, а также путём простой диффузии попадает во все жидкости организма, в том числе в полость сустава, а затем выводится через почки с мочой.
Концентрация МК у здорового человека во всех биологических жидкостях составляет менее 360 мкмоль/л.
⠀
Пациенты с подагрой имеют нарушенный пуриновый обмен, вследствие чего у них концентрация МК повышена в крови, а также внутри сустава. Возможны три основных механизма повышения МК (отражены на рисунке): повышенное поступление пуринов, усиленная трансформация пуринов в МК либо замедленное выведение МК с почками.
! Так или иначе, хроническое повышение МК ведет к формированию локальных депозитов МК в виде урата натрия на поверхности синовиальной оболочки сустава - образуются подагрические "микротофусы". Дестабилизация депозитов ведет к возникновению острого приступа артрита.
⠀
Логично, что подагрический приступ - это следствие хронического повышения МК. Убрать лишнюю мочевую кислоту - и приступов не будет. Однако, не стоит торопиться, потому что не вовремя и неверно назначенная уратснижающая терапия ведет к обострению.
⠀
? Почему же это происходит?
Ответ кроется в банальной физике растворов. Препараты снижают мочевую кислоту за счёт блокирования образования МК из пуринов. Если назначить аллопуринол/фебуксостат сразу же в большой дозе, то концентрация МК в крови резко падает.
! В этой ситуации возникает выраженная РАЗНОСТЬ КОНЦЕНТРАЦИЙ между кровью и внутрисуставной жидкостью. Кровь начинает "вытягивать" мочевую кислоту из сустава. При этом микротофусы могут стать нестабильными и свободный урат натрия попадает в сустав - возникает "рикошетное" обострение подагры.
⠀
! Процесс "вытягивания" лишней МК из сустава может занять до 6 месяцев! Весь этот период у пациента есть риск повторных обострений.
⠀
Профилактика рикошетного обострения:
- Избегать назначения уратснижающей терапии в момент обострения подагры
- Если используется аллопуринол - постепенное медленное наращивание дозировки под контролем МК в крови
- Если используется фебуксостат - назначение "под прикрытием" НПВП на длительный срок
Было ли у вас когда-нибудь рикошетное обострение?