✅В вопрос обоснованности отказа страховой организации в возмещении денежных средств за оказанные услуги по ОМС решил вмешаться Верховный суд.
❗В Определении от 03 октября 2022 года по делу № А34-16083/2020 Верховный суд сформировал новую практику по спорам между медицинской организацией и страховой компанией.
🔎Обратите внимание на фразу «Рассматривая настоящий спор, суды (примеч. – нижестоящие) не устанавливали обстоятельств, связанных с тем, имели ли в действительности место факты неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по тем случаям, в отношении которых проверяющими установлены вменяемые медицинской организации нарушения.»
✅Что говорит теория?
✒Оплата по услугам ОМС, действительно регулируется в первую очередь Законом № 326-ФЗ. При этом всегда существует дилемма:
1) выплаты по ОМС регулируются договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Этот договор заключается между медицинской организацией, территориальным фондом и страховой медицинской организацией.
2) имеются Правила Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования";
3) оказание медицинской помощи регулируется нормами 323-ФЗ и там установлены иные понятия некачественного оказания медицинской помощи (в отличии от Приказа N 108н).
✒При рассмотрении спора суд обязан установить обосновано ли страховая организация требует возврат денежных средств и здесь все зависит от того, как полагает суд: рассматривать эти отношения как договорные, т.е. когда присутствует воля сторон и неисполнение пункта договора является безусловным основанием для отказа в оплате. Второй вариант : рассматривать правоотношения в рамках законодательства по медицинскому праву (глобально), и следовать логике : если услуги оказаны, их необходимо оплатить даже при наличии дефекта медицинской документации.
✒Ранее суды действительно придерживались формальной точки зрения, т.е. отсутствие медицинской документации, делает невозможным проверить обоснованность оплаты по законченному случаю оказания медицинской помощи, следовательно страховая права, а ошибки в заполнении медицинских карт снижают качество услуги.
🤷♀️ Определение Верховного Суда говорит, что теперь суды при рассмотрении спора должны самостоятельно исследовать медицинскую документации или назначать судебно-медицинскую экспертизу. Таким образом, сроки рассмотрения могут увеличится минимум на 6-12 месяцев.
✅Помогает ли проверка медицинских карт страховой компанией качеству лечения?
✒Мое личное мнение – да, помогает. Медицинские организации, которые участвуют в ОМС, более внимательно относятся к заполнению медицинской документации.
✒Однако и здесь есть «перекосы», так как применение огромного количества коэффициентов создает зависимость медицинской организации от проверяющего. Фактически его мнение является ключевым, а качество проверяющих в настоящее время оставляет желать лучшего. Требования страховой организации к таким сотрудникам невысоки, наличие какого-либо медицинского образования в прошлом, сами они не практикующие врачи. А проверяют они действующих врачей и реальные случаи. Вот и получается, что несостоявшийся педиатр проверяет невролога или хирурга, и находит «ошибки», которые реально выходят за пределы его компетенции.