Эдзард Эрнст - может быть известен некоторым читателям благодаря переведённой у нас книге "Ни кошелька, ни жизни" в соавторстве с Саймоном Сингхом. Будучи одним из выдающихся борцов с медицинским мракобесием (в том числе среди немногих, познавших лженаучную медицину изнутри в деталях) - Эрнст ранее исповедовал стандартный подход к развеиванию КАМ-мифологии, принятый в научных кругах.
То есть упор был на рациональные аргументы, опирающиеся на противоречие псевдонаучных учений существующим фактам, подтверждённым теориям и здравому смыслу.
Пришло время обратиться и к такому аспекту, как этика. Книга, выпущенная в 2018 году, адресует вопросы того, как КАМ нарушает не только научный консенсус, но и моральные и юридические принципы.
Возможно, Эрнст - передовой эксперт мирового уровня в разборе заявлений и свидетельств (или, скорее, их отсутствия) в области комплементарной и альтернативной медицины. Для работы над этой книгой он объединил усилия с экспертом в медицинской этике Кевином Смитом. Хотя о КАМ написало довольно много, эта книга подходит к вопросу с уже заявленной выше стороны, которая освещена весьма слабо - в ней авторы ставят проблему как "Этична ли КАМ", и громогласно отвечают же: "Нет".
Во всех областях здравоохранения пациенты имеют абсолютное право расчитывать на удовлетворение профессионалами ряда базовых принципов:
- Специалисты должны быть компетентны в том, что делают
- Лечение должно опираться на валидное знание
- Образовательные и законодательные программы должны обеспечивать возможность практики только для квалифицированных специалистов
- Автономия: у пациентов должна быть свобода выбирать или отклонять то или иное лечение на основе полного информированного согласия
- Честность
- Отсутствие эксплуатации
Авторы пишут: "Эти базисные этические требования часто игнорируются, презираются или даже умышленно нарушаются в КАМ". Они адресно разбирают каждый принцип в изрядных подробностях, демонстрируя, как КАМ не справляется в должной мере ни в одном из них. Они поддерживают свои аргументы с помощью изобилия образцов из практики самих адептов КАМ.
Книга начинается с введения в основы медицинской этики. Мы знакомимся с моделями консеквенцилизма и "неконсевенциализма", и авторы показывают, как теоретия "принциплизма" представляет собой попытку учесть обе перспективы, что выражается в 4 ядерных принципах:
- Уважение к автономии
- Непричинение вреда
- Полезность
- Справедливость
Основы научных исследований и проблемы изучения КАМ
За этим следует превосходная глава о фундаментальных основах научного метода в медицине (то есть, как должны выглядеть качественные исследования). В ней затрагиваются типичные подводные камни, уровень значимости P, контроль с помощью плацебо, двойное ослепление, систематический анализ, априорная вероятность и другие ключевые вопросы.
Следующая глава рассматривает характерные для подавляющей части исследований КАМ проблемы, прежде всего следующие пункты:
- Недостаточно репрезентативная выбора
- Отсутствие контрольной группы
- Неподходящая контрольная группа (формально она присутствует, но в том или ином отношении неправомочна)
- Использование суррогатных, а не истинных исходов
- Злоупотребление статистикой
- Результаты, "слишком прекрасные, чтобы быть правдой"
- И просто мошеннические исследования
Авторы предоставляют обширный ряд примеров для каждого пункта и рассуждают о возможных причинах скверного дизайна исследований (быть может, например, что изучающие КАМ вполне осознают, что надлежащим образом контролируемое испытание продемонстрирует несостоятельность их предпочитаемого вмешательства).
Любое исследование, построенное по схеме "А+В против В" - гарантированно даст положительный результат, даже если ингредиент "А" инертный. Проведение подобных исследований не просто бесполезно - оно противоречит этике, так как априори не может дать удовлетворительный ответ на осмысленный вопрос и расходует массу ресурсов.
В книге объясняется, почему анекдотические свидетельства удручающе неадекватны: "Действительно, доказательства, получаемые при помощи такого подхода, склонны грубо дезинформировать клиническую практику; в этом отношении анекдотические свидетельства часто оказываются даже хуже, чем просто отсутствие свидетельств". И, что неудивительно, большая часть "исследований" в пользу КАМ - ничто больше, как просто коллекция анекдотических случаев.
Привлекательность КАМ для публики авторы объясняют, цитируя Питера Медавара:
Если человек А) скверно себя чувствует, Б) получает лечение, от которого ему вроде бы должно стать получше и В) и ему становиться лучше, то не существует такой силы убеждения, известной науке, которая заставит его разувериться в том, что именно это лечение вернуло ему здоровье.
Образование
Авторы утверждают, что определённые неотъемлемые особенности обучения КАМ делают её практически имманентно нелегитимным мероприятием. Часто эти организации напоминают религиозные культы. И КАМ нередко экспроприирует и извращает центральные понятия из нормальной медицины.
Студенты, попадающие в такие программы, не получают достаточно точную и адекватную информацию, и не могут, таким образом, дать по настоящему информированное согласие на обучение.
В школах хиропрактики, которые преподают "подвывихи", приходится преподавать в целом испорченную версию медицины, так как не существует научных данных о валидности такого понятия, как подвывых, и при этом есть доказательства того, что хиропрактические манипуляции могут вести к серьёзным травмам. Натуропаты, хиропрактики и гомеопаты вообще плохо образованы, например, насчёт вакцинации; и это объективно оказывает определённый эффект на народное здравоохранение.
Информированное согласие
Информированное согласие подразумевает, что пациент понимает показания для предлагаемого лечения, природу самих процедур, потенциальные выгоды и риски, и также осведомлён о других существующих опциях.
Пациент с астмой, которого хиропрактик лечит манипуляциями хребта, очень вряд ли давал на это именно своё информированное согласие - потому что это подразумевает получение информации о том, что нет никаких доказательств в пользу того, что спинальные манипуляции, и хиропрактики в целом как следствие, имеют какой-либо терапевтический эффект при астме; что откладывание надлежащего доказательного лечения опасно, что спинальная манипуляция имеет весомые риски, и что другие (проверенные) варианты лечения вполне доступны.
...мнение, что будто бы КАМ работает с "корневыми причинами" заболевания - миф и, кроме того, антиэтическое отвлечение от правды... Мы не можем назвать ни одного альтернативного лечения, которое имеет убедительные свидетельства, доказывающие, что оно приводит к чему-либо, кроме облегчения симптомов.
Ненадёжные диагностические техники, вроде иридологии, могут порождать и ложно-положительные, и ложно-отрицательные результаты; иногда цена этих ложных результатов - жизнь. "Таким образом, недостоверные диагностические тесты - подобны фальшивым детекторам взрывчатки".
Подлинное информированное согласие - просто недостижимо для большинства модальностей КАМ.
Правда
Практикующие КАМ могут барыжничать сказками по причинам в диапазоне от искреннего заблуждения от умышленного мошенничества. Последствия для пациентов аналогичны; неправда всегда неприемлема с точки зрения этики помогающих профессий. Кто должен действовать, исполняя долг предотвращения вреда, связанного с обманом? Индивиды, организации и правительство делят эту ответственность.
Сталкиваясь со свидетельствами того, что их модальность КАМ не так эффективна или безопасна, как они утверждают - адепты КАМ откликаются весьма предсказуемо, и Эрнст + Смит прогнозируют их штампованные ответы в своей книге:
- Они настаивают, что есть обратные свидетельства
- Они намекают, что существующие свидетельства неверно трактуются
- Они говорят, что медицинские исследования вообще настолько некорректны, что доверять их результатам нельзя
- Они заявляют, что научные доказательства не могут соперничать с многовековым опытом
- Они часто пытаются перевернуть бремя доказательства
- Они утверждают, что для объяснения действия КАМ требуется некая радикально иная научная парадигма
- Они декларируют, что научный метод как таковой, поиск свидетельств и логическое рассуждение, не применим к КАМ
- Они указывают на то, как "безопасна" и недорога КАМ в сравнении с "официальной" медициной
- Они дают понять, что критикам за дефамацию КАМ приплачивает "Большая Фарма"
- Они переходят к личным нападкам на критикующих
Чтобы пресечь всю эту демагогию в зародыше, авторы предоставили опровержения каждому упомянутому доводу. И наконец, они обращаются к тому аргументу, что даже если КАМ это только плацебо, это вполне правомерное основание её применять.
Эксплуатация
В завершение авторы обсуждают различные способы, которыми пациенты эксплуатируются в КАМ - включая физический ущерб, ментальный дистресс, финансовые потери и вред для третьих сторон.
Заключение: КАМ за гранью этики
Эрнст и Смит предложили сильную аргументацию за то, что КАМ неэтична, принося больше вреда, нежели благ. По крайней мере, философы-этики должны быть удовлетворены.
Практикующие КАМ специалисты и пациенты, однако, явно не будут довольны, так как их системы убеждений не подразумевают непредвзятую рациональную научную оценку. Они будут возражать именно так, как и предсказывают Эрнст и Смит, однако их возражения уже опровергнуты заранее весьма метко.
Эта книга хорошо организована и очень тщательно продумана. Они написана, чтобы просвещать, а не развлекать. Это не лёгкое и тем более не "весёлое" чтение, но тем не менее исключительно важное.