Цель исследования: определить частоту и факторы риска формирования внутриматочных синехий (ВМС) после минимально инвазивной, открытой и гистероскопической миомэктомий.
Дизайн: ретроспективное когортное исследование
Миома матки - это наиболее распространенная гинекологическая опухоль с частотой встречаемости 70-80% в возрасте 50 лет. Считается, что у женщин репродуктивного возраста миомы являются причиной бесплодия в 1-2%. Узлы, деформирующие полость матки, несут максимальный риск бесплодия и потерь беременности. Предполагается, что это связано с нарушениями рецептивности эндометрия и его гормональной среды. Хотя бессимптомные интрамуральные миомы, не деформирующие полость матки, по всей видимости не влияют на фертильность, имеющиеся данные предполагают их негативное влияние на частоту живорождения у женщин с бесплодием, проходящих лечение методом ЭКО.
Существуют разные методы лечения ММ: медикаментозное, РЧА, ЭМА, миомэктомия, гистерэктомия. Миомэктомия - это органосохраняющая операция выбора для пациентов, не реализовавших репродуктивную функцию. Выбор метода миомэктомии продиктован локализацией, количеством, размером узлов, а также навыками хирурга; для разных методов характерны разная частота осложнений и разная длительность восстановительного периода. Но независимо от метода миомэктомия несет и репродуктивные риски.
Внутриматочные синехии (МС) могут формироваться из-за травмы эндометрия во время миомэктомии, они негативно влияют на репродуктивную функцию. Однако частота и степень выраженности МС после МЭ плохо изучена. Механизм формирования МС все еще во многом непонятен и скорее всего является многофакторным. Травма базального слоя эндометрия обычно рассматривается как инициирующий фактор в формировании МС. Гистероскопическая МЭ (ГСМЭ) очевидно ассоциирована с формированием МС, причем монополярная энергия и множественные узлы на противоположных стенках ассоциированы с бОльшим риском появления МС. Однако не так много данных о влиянии лапароскопических или лапаротомических операций; более того, нет исследований, в которых проводилось бы сравнение частоты МС после разных техник удаления миомы. Эта информация важна для определения тактики ведения пациенток.
Материалы и методы
Пациенки: старше 18 лет, перенесшие робот-ассистированную или традиционную лапароскопическую минимально инвазивную миомэктомию, абдоминальную миомэктомию или гистероскопическую миомэктомию в период с января 2007 по январь 2017 г. в "Center for Infertility and Reproductive Surgery" при "Brigham and Women’s Hospital". Включались только те, кто проходил исследование полости матки путем гистероскопии или гистеросальпингографии в течение 12 месяцев после операции. Исключались пациентки с внутриматочными синехиями в анамнезе до миомэктомии.
Пациентки исключались, если им не проводилась гистероскопия или ГСГ в течение 12 месяцев после их первой МЭ (n=1134), а также если у них была комбинированная МЭ (например, ЛС + ГС) (n=8). Ни у одной из пациенток не было ранее выявленных МС или врожденных аномалий матки. В анализ были включены 173 пациентки, удовлетворявшие заданным критериям.
Первичными исходами было наличие и степень тяжести ВМС, вторичными – определение факторов риска их образования, определяемых при ГС или ГСГ. Выбор между ГС и ГСГ был на усмотрение лечащего врача в зависимости от типа страхования, предпочтений пациентки, клинических данных. Степень выраженности спаек внутри матки оценивалась двумя исследователями как "легкая", "средняя", "тяжелая" в соответствии со шкалой, ранее описанной March et al.
Третий исследователь изначально должен был выступить в роли решающего голоса в случае разногласий в оценке, но таковых не возникло. Учитывая схожесть в операционном процессе, РАМЭ и ЛСМЭ были объединены в одну группу минимально инвазивной хирургии (МИХ), а пациенты с лапаротомической МЭ (ЛТМЭ) и гистероскопической МЭ (ГСМЭ) рассматривались отдельно.
Техника операций подробно приведена в оригинале статьи
Second-look диагностическая ГС или ГСГ
Офисная гистероскопия проводилась с 5 по 12 д.м.ц., как минимум через 3 месяца после МЭ, использовался гибкий эндоскоп 3,1 мм (Olympus HYF-XP, Olympus Surgical Technologies America).
ГСГ проводилась с помощью рентгеноскопии, использовались маточная канюля по Cohen либо внутриматичный баллонный катетер и контраст на водной основе.
Статистический анализ
Применялись параметрические и непараметрические критерии. Учитывая малый размер выборок, для сравнения различий между группами применялся критерий Фишера, различия считались значимыми при Р < 0,05. Характеристики пациенток подробно приведены на таблице 1.
Результаты
Из 1315 пациенток, которым была произведена миомэктомия, критериям включения соответствовали 173 (13,2%)
МС были выявлены у 16 пациенток (9,3%): МИХ – 8,6% , ЛТМЭ – 7,8%, ГСМЭ – 11,8% (Р=0,8), степень тяжести отражена на рисунке 1.
При сравнении пациенток с МС и без них:
- отмечена тенденция, что пациентки с МС моложе (средний возраст 34,8 лет против 37,3 года, Р=0,056);
- не было выявлено различий в количестве беременностей и родов, показаний к миомэктомии, наличии операций на матке в анамнезе;
- не было различий по количеству узлов, их диаметру или суммарному весу макропрепаратов (Р>0,05);
- субмукозные миоматозные узлы чаще были у пациенток с МС (87,5% против 58,6%, P=0,029).
- не было различий в зависимости от проведения дополнительных манипуляций (полипэктомия, выскабливание, удаление внутриматочной спирали, хромопертубация) (Р=1,0);
- не было различий в зависимости от послеоперационного лечения с целью профилактики МС (внутриматочный баллон и\или экзогенные гормоны) (Р>0,05);
- при проведении МИХ и ЛТМЭ не было различий в зависимости от количества слоев, закрывающих максимальный дефект ткани, использования самофиксирующихся шовныех материалов для самого глубокого слоя, случайного вскрытия полости матки (Р>0,05).
По степени тяжести МС не было различий в зависимости от типа удаления, общего количества удаленных узлов, наличия субмукозных узлов, комбинации узлов на передней и задней стенке, общего веса макропрепаратов (P>1,0)
Подробно результаты приведены в таблице 2.
Дискуссия
Примерно 30% женщин могут страдать от АМК, тазовой боли и бесплодия, связанного с миомой матки в зависимости от локализации, размера, количества узлов. Влияние миоматозных узлов на фертильность остается спорным. Они выявляются у до 27% пациенток, проходящих лечение ВРТ, и могут быть единственной явно выявленной причиной бесплодия у 1-3% бесплодных пациенток. В результате пациентам часто рекомендуется МЭ с целью устранения симптомов и сохранения фертильности либо в надежде улучшить репродуктивные исходы ВРТ, в том числе с случае затруднений при проведении ПЭ или при повторных неудачах ЭКО без иных очевидных причин.
Поскольку МС, известное осложнение МЭ, потенциально имеют губительное влияние на репродуктивную функцию, риск их формирования должен обсуждаться с пациентками при выборе хирургической тактики. Проведение проспективного исследования в данном случае не имело серьезного этического базиса, поэтому авторы провели большое одноцентровое ретроспективное исследование со строгими критериями включения и объективным "second-look" исследованием полости матки.
Неожиданным для авторов стал большой процент пациенток, не проходивших повторное исследование полости матки в течение года после МЭ. Под критерии включения попали только 173 пациентки (13,2%) из 1315.
Тот факт, что 87% пациенток не проходили дальнейшего наблюдения в соответствии с критериями включения, может объясняться тем, что данное медицинское учреждение является государственной специализированной клиникой. После операции многие пациентки возвращаются под наблюдение своих лечащих врачей-гинекологов и репродуктологов. Как объяснялось ранее, авторы решили включать только тех пациенток, которые проходили повторное обследование в центре для стандартизации оценки степени выраженности МС. Не включались пациентки, проходившие ГСГ или ГС в иных медицинских учреждениях, а также соногистерографию в силу того, что это менее точный и более субъективный метод. Кроме того, в центре соно-ГСГ проводят специалисты другой рабочей группы.
Еще одной причиной низкого числа включенных пациенток было то, что многие из них после МЭ забеременели самостоятельно или с помощью ВМИ, поэтому они не проходили повторное обследование полости матки.
Все это отражает ограничения, характерные для подобных ретроспективных исследований.
Авторы отмечают низкую частоту МС среди своих пациенток (в литературе приводятся данные о 7,5-20% после ГСМЭ, 19-21% после МИХ, 21% после открытой МЭ). Низкая частота МС в данном случае может быть как результатом высокой квалификации хирургов центра, так и случайностью, связанной с маленьким размером выборки.
Дополнительным ограничением является то, что опять-таки в силу ретроспективности исследования авторы не смогли оценить миоматозные узлы по шкале FIGO, что затрудняет экстраполяцию данных.
Подводя итог: авторы выявили 9,3% частоту МС после МЭ, не зависящую от метода удаления миомы. В большинстве случаев МС были легкой степени. Не было выявлено факторов риска формирования МС после МЭ кроме субмукозного расположения узла.
Список литературы:
1. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, Cousins D, Schectman JM. High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 2003;188:100–7.
2. Casini ML, Rossi F, Agostini R, Unfer V. Effects of the position of fibroids on fertility. Gynecol Endocrinol 2006;22:106–9.
3. Buttram VC Jr, Reiter RC. Uterine leiomyomata: etiology, symptomatology, and management. Fertil Steril 1981;36:433–45.
4. Rackow BW, Taylor HS. Submucosal uterine leiomyomas have a global effecton molecular determinants of endometrial receptivity. Fertil Steril 2010;93: 2027–34.
5. Rikhraj K, Tan J, Taskin O, Albert AY, Yong P, Bedaiwy MA. The impact of noncavity-distorting intramural fibroids on live birth rate in in vitro fertilization cycles: a systematic review and meta-analysis. J Womens Health (Larchmt) 2020;29:210–9.
6. Jin C, Hu Y, Chen XC, Zheng FY, Lin F, Zhou K, et al. Laparoscopic versus open myomectomy–a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;145:14–21.
7. Gargiulo AR, Srouji SS, Missmer SA, Correia KF, Vellinga TT, Einarsson JI. Robot-assisted laparoscopic myomectomy compared with standard laparoscopic myomectomy. Obstet Gynecol 2012;120:284–91.
8. Valle RF, Sciarra JJ. Intrauterine adhesions: hysteroscopic diagnosis, classification, treatment, and reproductive outcome. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:1459–70.
9. Yang JH, Chen MJ, Wu MY, Chao KH, Ho HN, Yang YS. Office hysteroscopic early lysis of intrauterine adhesion after transcervical resection of multiple apposing submucous myomas. Fertil Steril 2008;89:1254–9.
10. Touboul C, Fernandez H, Deffieux X, Berry R, Frydman R, Gervaise A. Uterine synechiae after bipolar hysteroscopic resection of submucosal myomas in patients with infertility. Fertil Steril 2009;92:1690–3.
11. Bhandari S, Ganguly I, Agarwal P, Singh A, Gupta N. Effect of myomectomy on endometrial cavity: a prospective study of 51 cases. J Hum Reprod Sci 2016;9:107–11.
12. Lev-Toaff AS, Karasick S, Toaff ME. Hysterosalpingography before and after myomectomy: clinical value and imaging findings. AJR Am J Roentgenol 1993;160:803–7.
13. Asgari Z, Hafizi L, Hosseini R, Javaheri A, Rastad H. Intrauterine synechiae after myomectomy; laparotomy versus laparoscopy: non-randomized interventional trial. Iran J Reprod Med 2015;13:161–8.
14. March CM, Israel R, March AD. Hysteroscopic management of intrauterine adhesions. Am J Obstet Gynecol 1978;130:653–7.
15. Giuliani E, As-Sanie S, Marsh EE. Epidemiology and management of uterine fibroids. Int J Gynaecol Obstet 2020;149:3–9.
16. Stewart EA. Uterine fibroids. Lancet 2001;357:293–8.
17. Wallach EE, Vlahos NF. Uterine myomas: an overview of development, clinical features, and management. Obstet. Gynecol 2004;104:393–406.
18. Ezzati M, Norian JM, Segars JH. Management of uterine fibroids in the patient pursuing assisted reproductive technologies. Womens Health (Lond) 2009;5:413–21.
19. Cook H, Ezzati M, Segars JH, McCarthy K. The impact of uterine leiomyomas on reproductive outcomes. Miner Ginecol 2010;62:225–36. VOL. 3 NO. 3 / SEPTEMBER 2022 273 Fertil Steril Rep®
20. Guo XC, Segars JH. The impact and management of fibroids for fertility: an evidence-based approach. Obstet Gynecol Clin North Am 2012;39:521–33.
21. Sebbag L, Even M, Fay S, Naoura I, Revaux A, Carbonnel M, et al. Early second-look hysteroscopy: prevention and treatment of intrauterine post-surgical adhesions. Front Surg 2019;6:50.
22. Capmas P, Pourcelot AG, Fernandez H. Are synechiae a complication of laparotomic myomectomy? Reprod Biomed Online 2018;36:450–4.
23. Lagana AS, Garzon S, Dababou S, Uccella S, Medvediev M, Pokrovenko D, t al. Prevalence of intrauterine adhesions after myomectomy: a prospective multicenter observational study. Gynecol Obstet Investig 2022;87:62–9.