В прошлый раз мы брали количеством, теперь возьмём размером!
Однажды утром в земскую больницу поступила совсем молодая девушка - ее беспокоили одышка и кровохарканье. Она рассказала, что еще в далеком 2006 году проходила профосмотр, делала ФЛГ и на снимке нашли какое-то образование, однако, по личным мотивам она не стала дообследоваться. Следующий снимок она сделала только в 2014 году - там также подтвердилось образование левого лёгкого, но дальнейшие действия также не последовали. Лишь после беременности два года назад пациентке наконец-то выполнили КТ и рекомендовали обратиться к торакальному хирургу - но она решила отложить консультацию на более поздний срок, когда ребенок несколько подрастёт - пациентка хорошо себя чувствовала, физическая активность не была снижена.
А впервые кровохарканье пациентка отметила этим летом, когда заболела ОРВИ (оказалось, COVID), получала лечение в ковидном госпитале, где на фоне антикоагулянтов кровохарканье значительно усилилось. Но все постепенно наладилось, пациентку выписали из госпиталя, но уже стала отмечать периодическую одышку, снижение Sat02 до 85-91%. После повторного эпизода кровохарканья вызвала бригаду СМП и госпитализирована в больницу - на уровне приемного отделения Sat02 87%, налажена подача кислорода через маску, ЧДД 22/мин, редкий кашель с примесью крови. АД 102/60 мм рт ст., ЧСС 86/мин. По данным ЭКГ была выявлена блокада ПНПГ. В анализах крови отклонений не было - Hb 137 г/л, RBC 5,6, WBC 6,1. D-димер, показатели свертываемости - в пределах референсных значений. С учетом анамнеза, сразу выполнена КТ с контрастным усилением - и в левой нижней доле выявлено крупное округлое образование, состоящее из нескольких камер, стенки с петрификатами.
Образование непосредственно прилежало к крупным сосудистым структурам. Также в нижней доле слева - участки "матового стекла" вокруг образования - если соотнести их генез с клинической картиной и отсутствием воспалительных маркеров крови, то они вполне укладываются в картину альвеолярных геморрагий, которые могли возникнуть вследствие малых дефектов стенки артериовенозной мальформации (АВМ) - в данном случае, крупном патологическом соустье между артериями и венами малого круга кровообращения в обход капиллярного русла. При контрастировании подтверждено заполнение обеих камер образования контрастным препаратом уже при ангиопульмонографии с явным турбулентным кровотоком. Видно, что АВМ формируется из нижнедолевой ветви ЛА и нижней левой ЛВ, при этом сосуды по своему калибру явно шире чем с другой стороны, а активная экстравазация выявлена не была. Интересным оказалось то, что при наличии такого патологического сброса отсутствовало расширение левого предсердия (ЛП), а давление в лёгочной артерии (ЛА) также в рамках нормы - это подтверждено данными ЭХО-КГ.
Пациентка наблюдалась в отделении реанимации, где проводилась гемостатическая терапия, эпизоды кровохарканья не рецидивировали. Но несмотря на это, в связи с крупным размером и уже неоднократными эпизодами гемоптоэ пациентка переведена в специализированный центр, где имеется торакальная и сосудистая хирургия. А как показывает наше прошлое подобное наблюдение - малые АВМ в подавляющем большинстве случаев бессимптомны и являются случайной находкой при ФЛГ.