Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) - редкое, опасное для жизни, ятрогенное состояние, связанное в основном с приемом антипсихотических препаратов, характеризующийся лихорадкой, изменением психического статуса, ригидностью мышц и вегетативной дисфункцией.
Несмотря на прогрессивную медицинскую осведомленность, многие аспекты, касающиеся его эпидемиологии, физиопатологии и нозологии, остаются спорными, синдром продолжает оставаться клинической проблемой.
ЗНС впервые был описан в 1960 году французскими клиницистами, после появления галоперидола на рынке в конце 1950-х годов. Когда пришли нейролептики второго поколения, сложились большие надежды, что ни не будут вызывать ЗНС. Но, к сожалению, на протяжении многих лет сообщались случаи этого синдрома как от атипичных антипсихотиков (арипипразол, рисперидон, оланзапин, клозапин, палиперидон), так и от типичных (галоперидол, флупентиксол, хлорпромазин и перициазин). Также и другие классы препаратов были связаны с симптомами схожими с ЗНС - литий, карбамазепин, пароксетин и метоклопрамид.
Традиционно считается, что ЗНС - это результат антагонизма допаминергических рецепторов D2 или отмены агониста дофамина в ЦНС и спинном мозге, что приводит к ряду реакций, в первую очередь с участием центра терморегуляции, объясняющее моторные признаки (ригидность, гипертония и тремор).
ЗНС неоднородный по своему началу, проявлению, течению и исходу. Клинические факторы риска развития ЗНС включают психомоторное возбуждение, спутанность сознания, дезорганизованное поведение и кататонию, экстрапирамидные признаки (акатизия), а также фармакологические факторы - высокие дозы препаратов и их длительный прием, быстрое титрование и парентеральные инъекции.
МКБ-10 описывает наиболее распространенные проявления от применения антагонистов дофамина в анамнезе (обычно в течение 72 часов до развития симптомов), такие как - гипертермия, общая ригидность, называемая еще "свинцовой трубой" в ее наиболее тяжелой форме и другие неврологические симптомы (тремор, гиперсаливация, акинезия, дистония, тризм, миоклонус, дизартрия, дисфагия и рабдомиолиз). Также частая симптоматика: изменение психического состояния, проявляющееся делирием или нарушением сознания (ранний признак), вегетативную нестабильность (тахикардия, потоотделение, повышение или колебание артериального давления, энурез и тахипноэ). Начало признаков варьируется по времени от нескольких часов до нескольких дней, после первого приема препарата. Лежащие в основе патофизиологические механизмы до сих пор неизвестны.
Первым шагом в процессе диагностики ЗНС является исключение иных этиологий, включая инфекции, воздействие токсинов, метаболические или неврологические причины. При данном синдроме лабораторные показатели обычно включают лейкоцитоз, повышенный уровень креатинина и снижение концентрации железа в крови.
Аутизм или расстройства аутистического спектра (РАС) - это сложное психоневрологическое расстройство, обладающее стойким дефицитом социализации, коммуникации и ограниченными повторяющимися моделями поведения, интересов или деятельности.
Фармакологические методы лечения обычно используются у людей с РАС для снятия или улучшения таких сопутствующих симптомов, как раздражительность и возбуждение, гиперактивность, тревога, депрессия, смена настроения и т.п. За последние годы были проведены крупные рандомизированные контролируемые исследования с использованием нейролептиков типа рисперидона и арипипразола среди детей с аутизмом, которые подтвердили свою высокую эффективность в снижении агрессии, моторного возбуждения, стереотипного поведения и гиперактивности. Также имеются несколько экспериментов, касающиеся нейролептиков второго поколения. Среди антипсихотиков первого поколения галоперидол является наиболее изученным, доказывающий свое действие против поведенческих проявлений, хотя и имеющий серьезные побочные эффекты.
На сегодняшний день нет четких противопоказаний для приема атипичных нейролептиков у детей с РАС, хотя, по наблюдению специалистов, могут проявляться реакции в виде расторможенности, идиосинкразии или парадоксальных симптомов. В таких случаях врач должен вести записи наблюдения о проявлениях на предыдущие препараты и начинать новое лечение с низких доз.
Что известно о ЗНС у детей с аутизмом?
Несмотря на одобрение ВОЗ и включение ряда атипичных нейролептиков в протокол лечения аутизма, результаты клинических исследований показали повышенный риск экстрапирамидных симптомов, а также увеличение акатизии у детей и подростков с коморбидными расстройствами при РАС. Но связь между приемом антипсихотиков пациентами с аутизмом и тяжелыми нежелательными проявлениями как ЗНС, до конца не изучена. Еще не публиковались подробные обзоры, посвященные РАС и злокачественному нейролептическому синдрому.
Особенно затрудненной проблемой, привлекающая повышенное внимание у людей с аутизмом, является взаимосвязь между ЗНС и кататонией.
Кататония - это расстройство поведения и настроения, определяющееся множественными симптомами, такими как ступор, оцепенение, мутизм, восковая гибкость, негативизм и другие.
Кататония способна проявляться в контексте ряда заболеваний, включая психотические и аффективные расстройства нарушения работы ЦНС, в том числе и при РАС. В частности, существует значительное совпадение симптоматики между ЗНС и злокачественной кататонией. Несмотря на то, что эти два термина иногда используются как синонимы, ЗНС определяется лабораторно и документально подтверждено при воздействии антипсихотических препаратов. В некоторых случаях наблюдалось ухудшение симптомов при употреблении нейролептиков пациентами с аутизмом при подозрении на кататонию. Поэтому встает вопрос, всегда ли ЗНС предшествует злокачественная кататония.
В одной из рецензий, посвященной побочным эффектам у детей и подростков с РАС, получавших арипипразол, авторы подчеркнули, что он может вызвать те же неврологические проявления ЗНС, что и у взрослых пациентов с другими психическими заболеваниями.
При подозрении ЗНС у детей с аутизмом в первую очередь должна быть четкая дифференциация диагнозов с выраженной мышечной ригидностью, гипертермией и кататонией. Необходимо исключить все инфекции ЦНС(менингит, энцефалит) и учитывать токсичность некоторых препаратов.
Серотониновый синдром, характеризующийся изменением психического состояния, проявлением возбуждения, клонуса, гиперрефлексии и гипертермии, может возникать во время серотонинергического лечения. А одновременный прием антидепрессанта с нейролептиком увеличивает риск развития ЗНС,из-за вмешательства первого в процесс передачи дофамина.
Следовательно, с учетом выше изложенного, необходимо строго контролировать ранние признаки ЗНС, особенно у детей с аутизмом в тяжелой форме, сочетающегося с мутизмом, яркой стереотипией и когнитивными нарушениями. Так как данный вид аутистического расстройства усложняет своевременное распознавание ЗНС.
Важно!!! Не занимайтесь самолечением и самодиагностикой. Обращайтесь только к специалистам с подтвержденной квалификацией врача.