Инциденталома надпочечника – это случайно выявленное образование надпочечника. Совсем не редкая вещь: при проведении КТ инциденталомы обнаруживаются примерно в 4% случаев, при аутопсии – примерно в 6%.
Инциденталома – временный диагноз, т.к. если мы случайно выявили образование, мы должны уточнить, что это такое. Чаще всего инциденталомы оказываются гормонально неактивными аденомами (60-65%), реже - гормонально-активными аденомами (функционально-автономная продукция кортизола, 8-10%), еще реже – альдостеромами, феохромоцитомами, адрено-кортикальным раком, метастазами опухолей других локализаций. Табличка встречаемости различных опухолей среди всех инциденталом надпочечника из последних рекомендаций - ниже.
Сразу оговорюсь, что эта распространенность не равна распространенности различных гормонально-активных опухолей среди всех опухолей надпочечника, т.к. если опухоль действительно гормонально активна и производит море гормонов, она редко обнаруживается случайно (является инциденталомой). Скорее всего, при выраженной гормональной активности диагностика пойдет в обратном направлении: клиника→гормональное обследование→КТ.
Таким образом, при выявлении образования надпочечника мы должны ответить на 2 вопроса: является ли оно
- доброкачественным или злокачественным
- гормонально-активным
Определение потенциала опухоли
Для определения злокачественного потенциала опухоли проводятся визуализирующие методики, чаще всего, МСКТ. Именно КТ-семиотика (т.е. характеристики) в большинстве случаев позволяет ответить на вопрос, какова вероятность рака в данном образовании. При этом, если опухоль однородная с нативной КТ-плотностью <10 HU, то нам понятно, что она доброкачественная, и КТ с контрастом проводить не нужно. Если плотность опухоли >10 HU, проводится КТ с контрастом, чтобы выяснить, как образование накапливает и выводит контраст. Не углубляясь в детали: доброкачественные опухоли: низкоплотные, мало накапливают и быстро выводят контраст, чем злокачественные, они чаще <4 см. Злокачественные, напротив, чаще > 4 см, хорошо накапливают и медленно выводят контраст.
Феохромоцитома: высокоплотная, хорошо накапливает и быстро выводит контраст. Также возможно проведение МРТ (но это хуже, чем КТ надпочечников), УЗИ (неплохо для выявления кист и миелолипом надпочечников), ПЭТ при подозрении на злокачественное поражение. Как правило, используется именно КТ!
Исследование гормональной активности образования.
По современным рекомендациям, при всех образованиях надпочечниках нужно исключать гиперпродукцию кортизола. Все остальное - по показаниям!
- ГИПЕРКОРТИЦИЗМ. Для исключения автономной продукции кортизола или развернутого гиперкортицизма скрининговым тестом служит ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона, за которым, при отсутствии подавления кортизола <50 нмоль/л, следует анализ крови на АКТГ. Далее не углубляюсь, была куча постов на эту тему.
- ФЕОХРОМОЦИТОМА. Анализ суточной мочи или плазмы крови, взятой из положения лежа, на метанефрин и норметанефрин. Если образование низкоплотное (доброкачественный фенотип) + нет артериальной гипертензии, эти анализы сдавать не нужно.
- ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ: анализ крови на натрий, калий, альдостерон и ренин (активность ренина плазмы): проводим только при наличии артериальной гипертензии и если мы понимаем, что, найдя альдостерому, будем ее оперировать (это не всегда целесообразно). Если давление в норме или мы понимаем, что даже при подтверждении первичного гиперальдостеронизма не пойдем на операцию, альдостерон и ренин сдавать не нужно. Альдостерон-рениновое соотношение тоже больше не считаем. УРА!!!
- Остальные тесты (определение надпочечниковых андрогенов, 17(01-1)- прогестерон) при инциденталомах надпочечников проводятся гораздо реже, только по показаниям. Например, если есть двусторонние образования надпочечников без автономной продукции кортизола, рекомендуется исключать ВДКН (17-ОН- прогестерон)
Совсем недавно вышли новые рекомендации РАЭ по инциденталомам надпочечников. В них интересующиеся могут найти более развернутую информацию по этому вопросу.