На страницах научной печати и в средствах массовой информации всплывают контрастные суждения об эффективности охраны здоровья в СССР в 1960-1980-е годы. Мнения распределяются в широком спектре: от признания советской системы охраны здоровья образцом для подражания до констатации ее коллапса. В этой дискуссии эмоций, как правило, значительно больше, чем научных аргументов, которые чаще всего ограничиваются лишь официальными данными о состоянии сети и деятельности системы здравоохранения (количество врачей, коек, госпитализированных пациентов и т.д.) и демографической статистикой. Мы в этой дискуссии пошли от обратного, избрав в качестве основного критерия для оценки эффективности системы здравоохранения изменения в показателях состояния здоровья советских людей.
Статистика здоровья появлялась в публикациях и раньше, но была фрагментарной и без анализа динамических рядов. Это не вина исследователей, а вынужденная необходимость. В 1960-1980-е годы из всей собираемой медицинской статистики в печать проникали лишь данные, которые убеждали читателей в успехах советского государства. Статистика неудач просочилась в медиа в период перестройки, но и тогда она дозировалась "Основными направлениями развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения СССР в двенадцатой пятилетке" (1987). Этот документ определял политику гласности в области медицины.
Постсоветские российские и зарубежные историки не были стеснены идеологическими ограничениями и даже получили доступ к засекреченным архивным документам. Но новых данных в дебаты о советском здоровье они не привнесли. Во-первых, исследовательский интерес к СССР тогда таял и оказался перенаправлен в сторону выделившихся государственных образований и их прошлого. Во-вторых, оперируя исключительно демографическими данными, историки тех лет говорили о глобальных проблемах государства и не улавливали в исследовательские сети проблемы советских людей со здоровьем.
В данной статье мы аккумулировали доступную на данный момент совокупность статистических данных о здоровье населения СССР за 1960-1980-е годы. Таблицы составлены на основе статистических справочников, которые издавались Министерством здравоохранения СССР ограниченным тиражом для служебного пользования, а также на основе отчетов о проведенных исследовательских проектах Национального НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко.
Заболеваемость
Важным показателем здоровья населения является заболеваемость. Динамика ее показателей редко анализируется в историко-медицинской литературе.
В изучаемый период сплошной текущий учет заболеваемости осуществлялся лишь по социально значимым болезням («группы заболеваний специального учета»). К ним относились многие инфекционные заболевания, включая туберкулез и гинекологические инфекции, онкологические заболевания, психические расстройства, алкоголизм и наркомании.
Выстроенные нами динамические ряды показали устойчивый рост заболеваемости по всем этим группам. Во всяком случае суммарная заболеваемость двадцатью пятью наиболее распространенными инфекционными заболеваниями за период с 1960 по 1988 год выросла более чем в два раза - с 1382,5 до 3003,2 на 10000 населения. Из этого не следует, что люди заражались всеми инфекциями одинаково. Статистика больных оспой, туберкулезом, корью, малярией, коклюшем, дифтерией, полиомиелитом устойчиво и быстро снижалась. Это сокращение обеспечивалось эффективными профилактическими мерами и вакцинацией. Однако это снижение компенсировалось и даже перекрывалось стремительным ростом заболеваемости другими болезнями, против которых эффективной профилактики не было. В таких случаях результат зависел от уровня социально-бытового состояния территорий и качества здравоохранения. В первую очередь это относится к гепатитам - рост в 3,25 раза (с 13,24 на 10000 населения в 1955 году до 43,03 в 1983 году) и острым кишечным инфекциям - рост в 1,6 раза (с 61,8 в 1955 году до 101,9 в 1975 году). Высокий показатель давала дизентерия: в 1972 году врачи насчитали 64,6 случаев на 10000 населения. Выросла заболеваемость инфекциями, передающимися половым путем - в два раза гонореей (с 7,38 на 10000 населения в 1960 году до 14,7 в 1981 году) и в 7,7 раза сифилисом (с 0,29 на 10000 населения в 1963-1965 годах до 2,24 в 1979 году). За период с 1960 по 1990 годы заболевших ветряной оспой стало в два раза больше (с 30 до 60 на 10 000 населения). Постоянно росла заболеваемость гриппом и инфекциями верхних дыхательных путей. В 1984 году суммарная заболеваемость этими недугами достигла значения в 2751,25 случая на 10000 населения. В абсолютных показателях это 75 миллионов 330 тысяч человек, из которых гриппом переболело чуть менее 16 миллионов.
Сопоставление показателей заболеваемости инфекционными болезнями в СССР и США - со страной наиболее соответствовавшей Советскому союзу по медико-географическим показателям - показало многократное превышение заболеваемости в СССР по подавляющему большинству нозологических форм (гепатиты, дизентерия, корь, паротит, туберкулез и др.).
Еще более тревожной выглядит статистика психической заболеваемости советских граждан. Материалы справочников, издававшихся Министерством здравоохранения ограниченными тиражами и предназначенных для служебного пользования, свидетельствовали о серьезном ухудшении психического здоровья населения. В период с 1959 по 1985 годы ежегодно росло число больных с расстройствами психики. В 1985 году их было зарегистрировано без малого в полтора раза больше, чем в 1973 году, а общее число больных психическими расстройствами достигло 9,8 миллионов человек (таб.1).
Быстро росла заболеваемость алкоголизмом, шизофренией и разными видами психозов. Аналогичная картина по больным с неврозами и психическими расстройствами непсихотического характера, возникавшими в результате соматических заболеваний. И это даже у возрастной группы до 14 лет, то есть у детей (таб. 2 и 3). Собираемая неврологическими диспансерами и неврологами в поликлиниках статистика свидетельствовала о быстром увеличении больных эпилепсией, умственной отсталостью, наркоманиями и токсикоманиями (таб. 1)
Положение несколько улучшилось в 1985-1987 годы, когда из-за антиалкогольной кампании резко упала статистика алкоголизма и алкогольных психозов. А вот дальнейшую динамику оценить трудно, поскольку в 1987 году в СССР были изменены критерии постановки на диспансерный учет больных с психическими расстройствами: была выделена категория пациентов, наблюдаемых консультативно. Их перестали включать в статистику.
Неудивительно, что в СССР был такой высокий уровень суицида. К 1980 году он вырос более чем в два с половиной раза по сравнению с 1956 годом (таб. 4) и этот рост остановился только во время проведения антиалкогольной кампании. Только в одном 1980 году счеты с жизнью свели 71353 человека.
В этих условиях росла и онкологическая заболеваемость. В два с четвертью раза (с 10,6 на 10000 населения в 1958 году до 23,7 в 1988 году) увеличилось число больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования. А общая численность онкологических больных поднялась с 28,2 до 102,5 пациента на 10000 населения.
Что же касается общей заболеваемости в СССР, то до 1989 года ее сплошной текущий учет не осуществлялся. Изучение основных параметров проводилось на основании выборочных исследований на отдельных территориях или населенных пунктах. В этой связи выстроить динамические ряды заболеваемости невозможно. Однако собранные нами результаты выборочных исследований, проведенных в 1958, 1967, 1970, 1977 и 1980 годах, позволяют констатировать рост заболеваемости болезнями органов дыхания, а также сердечнососудистыми и эндокринными заболеваниями. Их доля в структуре общей заболеваемости неуклонно росла. Так, например, истинная распространенность болезней органов кровообращения, выявленная в результате проведения медицинских осмотров, в середине 1980-х годов составляла 300-350 случаев на 1000 населения. В ходе комплексного исследования состояния здоровья населения, проведенного в 1970 году в связи со всесоюзной переписью, было установлено, что доля здоровых людей составляет менее половины населения: среди мужчин 40-55%, а среди женщин - 30-47%.
При этом показатели инвалидности в СССР не росли. Ежегодно инвалидами признавались более 600 тысяч человек, причем каждый третий - моложе 45 лет. Но общее число инвалидов в год оставалось неизменным и колебалось между 6,3 и 6,5 миллионов человек. Статистический парадокс объясняется следующим образом. Во-первых, это было связано с действовавшими в СССР правилами признания инвалидности. Согласно инструкции Минздрава от 4 августа 1956 года инвалидностью считалось "стойкое нарушение (снижение или утрата) общей или профессиональной трудоспособности вследствие заболевания или травмы". Такая установка исключала возможность назначения инвалидности детям до 16 лет и всем неработающим. Понятие "дети-инвалиды" появилось только в 1979 год. Во-вторых, в СССР трудно было получить признание инвалидности, а при первой же возможности этот статус и социальные льготы отбирались.
Смертность
На сегодня ее особенности и динамика для изучаемого времени изучены достаточно тщательно. Это позволяет нам остановиться только на двух моментах. В 1964 году произошел разворот начавшейся во время Великой Отечественной войны тенденции к снижению общей смертности населения. И вот впервые с послевоенных лет движение развернулось в обратную сторону. С 1964 по 1984 год коэффициент смертности в СССР вырос на 57% - с 6,9 до 10,8 случаев на 1000 населения. Этот рост временно остановился и даже немного снизился только во второй половине 1980-х годов (до 10,0 в 1989 году) в результате антиалкогольной кампании.
Исследователи здравоохранения объясняли этот поворот отставкой Н.С. Хрущева и переменами в политической жизни страны. Мы полагаем, что это довольно случайное совпадение. У роста смертности есть иное объяснение, более тесно связанное с историей медицины. До 1960-х годов снижение смертности от большинства острых инфекционных и паразитарных заболеваний, туберкулеза, пневмоний и ряда заболеваний органов пищеварения было достигнуто широким использованием антибиотиков. Во второй половине 1960-х годов статистика смертности изменила свою внутреннюю структуру. В 1965 году смерть от сердечнососудистых и онкологических заболеваний, а также от внешних причин - несчастных случаев, травм и отравлений впервые перекрыла цифры снизившейся смертности от инфекционных заболеваний. Тогда же выросла смертность от болезней органов дыхания (с 67,04 на 10000 населения в 1964 г. до 115,7 в 1976 г.). А с 1973 году к этому добавилось возвратное движение - рост смертности от инфекционных и паразитарных заболеваний (с 17,03 на 10000 населения в 1973 г. до 29,98 в 1982 г.).
Итак, в 1970-е годы в СССР медицинские статистики наблюдали сложно комбинированную структуру растущих показателей смертности. В ней были свойственные второй половине XX века показатели смертности от эндогенных причин, связанных с естественным старением организма. Но особенностью нашей страны стали высокие показатели смертности от экзогенных причин, что обычно соответствует странам с неразвитой системой эпидемиологической защиты. Это обстоятельство позволило демографическим историкам говорить о незавершенности эпидемиологического перехода в СССР.
Анализ показателей смертности, взятых в региональном аспекте, показал, что хуже всего ситуация была в России. За ней следовали Украина, Молдавия, Туркмения, Прибалтика. От онкологии сильнее всего страдали жители Украины, Белоруссии, Казахстана и Прибалтики; от болезней органов дыхания – население Казахстана, Азербайджана, Туркмении и Таджикистана; от инфекционных и паразитарных заболеваний – жители Средней Азии.
Советские теоретики здравоохранения объясняли рост общей смертности естественным старением населения. Тогда им никто не возражал и контраргументов выставить не мог. Сейчас же простое распределение статистических данных по возрастным группам показывает, что рост смертности был не только среди старых людей (Таб.6).
Более того, эти сравнения побуждают заметить тенденцию к "омоложению" смертности от многих заболеваний. Самыми молодыми стали смерти от инфекционных и паразитарных болезней и болезней органов дыхания (Таб. 7). Затем идут смерти от болезней системы кровообращения и злокачественных новообразований. Так, если в 1975 году доля умерших от заболеваний системы кровообращения в возрастной группе 35-39 лет составляла 15,5 процентов, то в 1980 году она выросла до 19,4.
"Постарели" лишь травмы и отравления, при этом они были основной причиной смерти мужчин в трудоспособном возрасте (15-59). В 1985 году они составляли 34,5% от всех причин смерти мужчин и существенно превышали долю смертей от болезней системы кровообращения и злокачественных новообразований, занимавших второе и третьи места с показателями 28,6% и 17,2% соответственно. Это обстоятельство дало в 1978-1985 годах гигантский разрыв в продолжительности жизни по полу. Он достиг невероятных для европейских стран показателя в 10 и более лет.
В эти же годы в странах Западной Европы и США динамика смертности обрела иную структуру. Обрыв жизни из-за инфекционных заболеваний, болезней органов дыхания, травм и отравлений становился все более редким явлением, а смертность от болезней системы кровообращения и онкологических заболеваний сдвигалась в старшие возрастные группы.
Разительный контраст с общемировыми показателями давала и статистика младенческой смертности. В 1960-х годах ее коэффициент в СССР был на 30-40% выше. К 1980-м годам разрыв в показателях вырос и стал доходить до 150% (таб. 8 и 9).
Такова нерадужная картина, показанная официальной статистикой. Понятно, что ее настройка (система сбора, рассчитываемые показатели) смягчала реальное положение дел. В СССР действовали отличные от других стран признаки живорождения. Они позволяли не учитывать смерть детей, появившихся на свет с массой тела менее 1000 грамм и не проживших 168 часов (7 суток). Если пересчитать советскую статистику по европейским признакам определения живородившегося, то придется добавить к официальным данным младенческой смертности еще 30-50%.
С точки зрения научной демографии в первой половине 1970-х годов в СССР произошла катастрофа. Тогда коэффициент младенческой смертности вырос сразу на 37% - с 22,9 в 1971 году до 31,4 в 1976 году. Затем показатели стали снижаться, но к уровню 1971 года советское здравоохранение вернулось только в 1989 году. Управленцы и партийные идеологи объясняли гибель младенцев усовершенствованием регистрации смертности в азиатских республиках. Предложенное тогда оправдание и сейчас появляется в исследовательской литературе. Демографическая катастрофа в СССР подогрела в Европе старые дебаты о «человеческом лице» социализма. Сторонники левых взглядов использовали данные о послевоенном снижении в СССР младенческой смертности для доказательства преимуществ социализма. Сторонники правых взглядов не верили в советскую статистику. Узнав данные о резком взлете младенческой смертности, «левые» приняли официальную версию улучшения регистрации. Правые же утверждали, что теперь всё правильно, и такие показатели смертности это результат загрязнения окружающей среды и уровня советского здравоохранения. Естественно, что ни у тех, ни у других не было возможности проверить свои аргументы.
Причины катастрофы стали известны накануне распада СССР, когда были рассекречены некоторые архивные фонды. Тогда выяснилось, что улучшение регистрации смертей в среднеазиатских республиках дало четверть прироста, остальные смерти были результатом инфекционных болезней (в первую очередь гриппа и кишечных инфекций), а также болезней органов дыхания и пищеварения (Таб. 10).
Всплеск младенческой смертности в 1970-е годы, рост и омоложение общей смертности, особенно у мужчин, отразились на показателях ожидаемой средней продолжительности жизни. У мужчин показатель, достигший в 1964 году 66,1 года, остановился и дальше стал колебаться в более низком регистре. Самый высокий показатель из этого регистра (в 1987 году) был 65.1, а самый низкий – 58 лет для мужчин-сельчан был установлен в 1978 году. Это антирекорд среди европейских стран.
Ожидалось, что продолжительность жизни женщин окажется больше. После затяжного сокращения с 1964 года (73,8 лет) по 1981 год (72,5 лет) этот показатель начал неуверенно расти. В 1987 году он повторил значение 1964 года, а в 1989 году даже превысил его (74 года). Однако из-за чрезвычайно короткой для развитых стран продолжительности жизни мужчин, СССР во второй половине 1960-х - 1980-х гг. так и не смог вернуться в когорту стран с продолжительностью жизни населения 70+.
Более подробно см. в книге: "Клубы" и "гетто" советского здравоохранения
