В своей книге 1931 года «Предотвращение несчастных случаев на производстве, научный подход» Генрих выдвинул следующую концепцию, которая стала известна как закон Генриха:
на рабочем месте на каждую аварию, повлекшую серьезную травму, приходится 29 несчастных случаев с незначительными травмами и 300 несчастных случаев, не вызывающих травм.
Обычно это отношение изображают в виде пирамиды (изображение взято из книги Г.Генриха 1941 г.):
Для своей книги Генрих рассмотрел 75 000 случаев травм и заболеваний - 12 000 из страховых отчетов и 63 000 из отчетов от руководителей предприятий.
По мнению Генриха, аварий с тяжелыми последствиями ждать не стоит, а вместо этого необходимо реагировать на то, что мы сегодня назвали бы «слабыми сигналами». Я позволю себе привести ряд выдержек из книги. Генрих писал: «Мы, часто неверно направляем наши усилия и игнорируем ценные данные», когда мы ожидаем «большого, которое должно произойти, и только тогда приступаем к действиям». И еще одна мысль, которая перекликается с современной концепцией риска: «Важность любого индивидуального несчастного случая в профилактической работе заключается в потенциальной способности причинить травму, а не в том, что она действительно приведет или не приведет к такому результату».
Главный посыл Генриха — это возможность и проактивность: «Возможность обнаружить и исправить условия, приводящие к аварии, задолго до того, как несчастный случай действительно произойдет».
По прошествии 90 лет теория Генриха подвергалась как изменениям, так и критике. Многие ставили под сомнение обоснованность соотношения 300-29-1, отмечая также, что Генрих принес большой вред специалистам по безопасности, потому что «она (теория) заставила людей, ответственных за реализацию программ безопасности, думать, что, если они будут работать над незначительными инцидентами, крупные инциденты исчезнут». Распространенным аргументом критиков работы Генриха было то, что в основе усилий по обеспечению безопасности лежит предпосылка о том, что человеческий сбой является причиной большинства несчастных случаев, и превентивные меры должны быть направлены на работника, а не на систему.
Однако критики, которые сосредотачиваются на цифрах, исследованиях или недоразумениях предложенного Генрихом соотношения обычно забывают о проактивном подходе, который лежит в основе его теории, и всех современных систем менеджмента.
Поэтому, несмотря на критику, как мне кажется, подход пирамиды безопасности к здоровью и безопасности по-прежнему актуален, если мы:
- Будем обращать внимания на «мелочи», т.к. частота инцидентов может быть более важнее их тяжести.
- Будем считать, что «возможности» важнее фактических последствий (подход, основанный на оценке риска).
- Сможем предотвратить серьезные последствия, реагируя на события и условия без последствий или с незначительными последствиями (проактивный подход).
- В целях предотвращения несчастных случаев все события будем считать одинаково важными, независимо от их значения.
В нашем следующем блоге я расскажу Вам о системе оценки человеческой ошибки, разработанной С.Шаппеллом и Д.Вигманном.