Атлас «Патологическая анатомия COVID-19» − уникальное и пока единственное в мире издание с морфологическими иллюстрациями тяжелейших, часто необратимых патологических изменений разных органов и тканей, основанное на результатах вскрытий 2000 пациентов, умерших от коронавируса. Эксперты уже назвали данный труд фундаментальным. О том, как посмертная диагностика помогает врачам постигать суть болезни и спасать жизни людей, рассказал главный внештатный специалист по патологической анатомии ДЗМ, заведующий кафедрой патологической анатомии МГМСУ имени А. И. Евдокимова, профессор Олег Зайратьянц.
− Олег Вадимович, что представляет собой атлас? Для чего вообще нужны такие издания?
− Атласы по патологической анатомии создаются для того, чтобы представить все многообразие структурных изменений в результате проявления различных болезней. Иными словами, это фундамент, морфологическая основа заболеваний, их развития и возможных последствий. Главная задача составителей атласа − как можно шире продемонстрировать диапазон этих изменений, чтобы специалисты − патологи, патофизиологи и клиницисты − могли оценить их функциональное и клиническое значение и, соответственно, дальше бороться с болезнью.
− Но с коронавирусом все пришлось начинать с чистого листа?
− По сути – да. Есть некоторые зарубежные исследования, но они фрагментарны. Это связано с тем, что в европейских странах и США посмертная диагностика проводится крайне редко. В обычное время около 4 % пациентов подлежат вскрытию, в университетских клиниках эта цифра составляет порядка 10–15 %. Основные причины заключаются в том, что этот вид медицинской деятельности не отражен в этих странах в нормативно-правовых документах (кроме случаев насильственной смерти) и не финансируется государством. В нашей стране ситуация принципиально иная. Аутопсии умерших в соответствии с законодательством проводятся, например, в Москве в 70–80 % случаев, причем только в государственных медицинских учреждениях, и входят в систему оплаты по ОМС. А в ситуации с пандемией в 100 % случаев летальных исходов с подозрением на COVID-19 проводились патологоанатомические вскрытия с детальным клинико-морфологическим анализом их результатов. Почему это важно? Ведь казалось, современная клиника обладает колоссальными возможностями прижизненной диагностики. Однако, несмотря на это, процент расхождения диагнозов даже в ведущих клиниках мира достигает 15 %. Есть и еще ряд интересных закономерностей − чем выше процент вскрытий, тем меньше процент расхождения диагнозов. Это математическая модель, она общепринята в мире. И в больницах, где производится много вскрытий с последующими клинико-анатомическими конференциями, выше качество лечебно-диагностического процесса. Важно понимать, что посмертная диагностика проводится не только для статистики – объективного выбора причины смерти, ее основная задача именно медицинская – дать крайне важные факты для врача-практика.
− Как велась работа над атласом?
− Атлас явился итогом уникальной аутопсийной работы патологоанатомической службы Москвы по посмертной диагностике многообразных патологических проявлений и осложнений COVID-19 в двух тысячах наблюдений. Не будет преувеличением сказать, что это самый большой в мире объем патологоанатомических вскрытий умерших от коронавируса. Исключительно важную роль в этом сыграл Клинический комитет, созданный ДЗМ при штабе по борьбе с COVID-19. Именно благодаря клиницистам, ведущим главным специалистам ДЗМ, членам Клинического комитета стала возможной как постановка задач для морфологических исследований, так и интерпретация морфологических находок патологоанатомов. Традиционный для российской медицины клинико-морфологический анализ, основанный на большом опыте клинико-патологоанатомических конференций, позволил в короткие сроки понять важные особенности COVID-19. Первый, краткий вариант атласа был издан еще в мае и был ограничен иллюстрациями только патологии легких при COVID-19. Новое издание содержит около 200 макро- и микрофотографий различных морфологических изменений практически всех органов. Атлас позволяет увидеть спектр возможных проявлений и осложнений COVID-19, совершенствовать методы диагностики и лечения больных, составить детальную классификацию причин смерти, прямо или косвенно связанных с COVID-19. Многие вопросы морфогенеза и патогенеза проявлений и осложнений коронавируса остаются еще не ясными и не разгаданными, и нашей основной задачей было представить наиболее полно все разнообразие структурных проявлений COVID-19 для дальнейшей работы медиков и биологов по раскрытию тайн этого нового заболевания.
− Имеются ли какие-то специфические морфологические признаки проявления коронавируса?
− Пока они не обнаружены, но имеется комплекс признаков, который вкупе с ПЦР-тестом, другими методами прижизненной и посмертной диагностики позволяет точно диагностировать коронавирус. Помог и опыт работы с вирусом гриппа А/Н1N1 и другими коронавирусными заболеваниями: атипичной пневмонией SARS, ближневосточным респираторным синдромом (MERS-CoV). Определенные аналогии есть, но коронавирус оказался более серьезной инфекцией, чем, например, грипп А. Главное его отличие от других вирусных пневмоний – поражение сосудистой системы легких и других органов. Уже в результате первых патологоанатомических вскрытий и обсуждения их на заседаниях Клинического комитета были обнаружены тяжелые проявления и осложнения COVID-19 в виде тромбозов и эмболий, микроангиопатии, острой почечной недостаточности, декомпенсации сахарного диабета и разнообразных поражений других органов, что помогло оперативно внедрять в клиническую практику соответствующие новые протоколы лечения. Проведенное исследование позволило также опровергнуть ряд гипотез. Например, не нашла своего морфологического подтверждения гипотеза о роли вирусного повреждения гемоглобина с развитием химического пневмонита, вызванного продуктами распада гема. И наоборот, были подтверждены клинические наблюдения системного генерализованного поражения мелких сосудов при нарастании иммунного ответа, так называемом цитокиновом шторме, вызывающем развитие гиперкоагуляции и риск развития тромбозов. Оказалось, что многие самостоятельные соматические заболевания с их смертельными осложнениями следует дифференцировать с проявлениями и осложнениями COVID-19, такими, например, как инфаркт миокарда, ишемический инфаркт головного мозга, гангрена кишки. Существенным вкладом в теорию патологии является обоснованное патологоанатомами на страницах атласа предложение о введении понятия клинических и морфологических «масок» COVID-19, например инфаркта миокарда или декомпенсации сахарного диабета.
− Как полученные данные помогут клиницистам в их практической работе?
− Они уже используются. Московские патологоанатомы в тесном содружестве с клиницистами выступили инициаторами и приняли активное участие в подготовке новой методики, которая детализирует рекомендации Всемирной организации здравоохранения по выбору причин смерти умерших при COVID-19 и вошла в рекомендации Минздрава России. Применение на практике этой методики позволило усовершенствовать учет случаев смерти от COVID-19 в качестве основной причины смерти либо в составе прочих причин, где он выступил своего рода «катализатором» обострения другого основного заболевания. Важно отметить, что созданная методика оказалась полезной не только для целей статистики и учета причин смерти, но и позволила раскрыть основные особенности течения COVID-19 для корректировки протоколов лечения и тактики ведения больных. Основные выводы, полученные в ходе исследования, легли в основу последних 6 и 7-й версий Временных методических рекомендаций Минздрава России по лечению коронавирусной инфекции.
− Информация по коронавирусу постоянно обновляется, и значит, поиск морфологических основ болезни будет продолжен?
− Надо понимать, что атлас − это не руководство и не аналитическое исследование. Можно сказать, что это сборник ситуаций, которые наблюдаются при ковиде. Мы только в начале пути, и еще предстоит колоссальная работа по выяснению особенностей, причин развития этих изменений. По сути, это первая ступенька на пути нашего понимания данной инфекции. Пока понятны только отдельные фрагменты мозаики, и в этом вся сложность новой болезни.