Первое, что может вспомнить Саймон Фаррелл, очнувшись от медикаментозной комы, - это попытка сорвать с него кислородную маску.
Он был в реанимации в течение 10 дней, полагаясь на вентилятор только для того, чтобы дышать.
"Я пытался стянуть маску с лица, а медсестра все время ее надевала", - вспоминает он.
Когда доктора разбудили его, его тело отбивалось от худшего Ковида-19, но ему все еще нужен был кислород, чтобы поддержать его поврежденные легкие. А 46-летний отец двоих детей страдал таким сильным бредом, что пытался отказать себе в кислороде, который ему требовался.
"Попробуй остановить меня",-сказал он, помнится, когда медсестры в бирмингемской больнице королевы Елизаветы сказали, что им придется положить его руки в медицинские рукавицы размером с боксерскую перчатку, если он не расслабится.
-В конце концов им пришлось заклеить мне руки скотчем. Я пытался разорвать варежки, мне удалось прокусить их, и им пришлось надеть новые варежки."
Это не незнакомая история для тех,кто работает в реанимации. Атака Covid-19 монтируется на наиболее тяжело больных, что означает, что пациенты вентилируются дольше и требуют более глубокого уровня седации, чем типичный пациент в отделении интенсивной терапии.
Это вызвало "много бреда, путаницы и волнения", объясняет д-р Kulwant Dhadwal, консультант, который управляет отделением интенсивной терапии в Королевской бесплатной больнице Лондона.
"Обычно, если у вас есть хирургическая процедура, или нормальные пациенты с пневмонией приходят в реанимацию, вы будите их, и они менее запутаны и менее дезориентированы, чем это."
"Именно эту группу пациентов было намного сложнее отучить от ИВЛ."
Даже если этот процесс увенчался успехом, он является лишь началом длительного процесса физического и психологического восстановления. И теперь, когда Великобритания прошла пик вируса, внимание обращается на огромную проблему - как в области здравоохранения, так и в сообществе-реабилитации выживших Covid-19.
"Часто реабилитация рассматривается как услуга Золушки, а не приоритет, - говорит Салли Сингх, профессор легочной и сердечной реабилитации в Университете Лестера.
-Но из-за Ковида и количества людей, на которых он повлиял, необходимость в этом назрела. Это стало национальным приоритетом-поддерживать людей, чтобы они становились лучше."
Долгий путь
Десятки тысяч людей по всей Великобритании сейчас отправляются в это путешествие.
Некоторые из них были близки к смерти в реанимационных отделениях, другие нуждались в менее навязчивом больничном лечении, чтобы помочь им пережить самое худшее. Все они изменили свою жизнь с помощью Covid-19.
Но для наиболее тяжело больных пациентов, находящихся в реанимации, реабилитация начинается задолго до того, как их выводят из комы. Физическая и психологическая поддержка должна быть там с самого начала. Даже когда пациент спит, медсестры и терапевты будут двигать их суставы и их тела, чтобы убедиться, что они не становятся слишком жесткими.
"Например, у нас есть лежачий велосипед", - объясняет Кейт Тантам, сестра специалиста по реабилитации в реанимации в университетской больнице Plymouth NHS Trust.
"Даже если пациент находится на многоорганной поддержке на ИВЛ, и на многих лекарствах, чтобы сохранить их живыми, мы все равно положим их на велосипед."
-Мы приносим его к кровати, и мы можем положить их ноги в него, и машина может тогда сделать работу для вас."
Сотрудники отделения интенсивной терапии также будут постоянно разговаривать с пациентами, пока они находятся в состоянии глубокого успокоения, рассказывая им, где они находятся и что с ними происходит, и заверяя их, что они находятся в безопасности. Это все часть процесса подготовки их к тому моменту, когда они проснутся.
"Некоторые пациенты действительно просыпаются со словами:" Я помню твой голос", - говорит Кулвант Дхадвал. - Они просыпаются с какими-то воспоминаниями."
Но процесс с Covid-19 оказался еще более тонким и трудным, чем обычно, отчасти потому, что так много пациентов в реанимации находились на механической вентиляции легких в течение чрезвычайно длительных периодов времени.
Многие из них просыпались очень слабыми, хотя некоторые неожиданно быстро восстанавливали силы.
"Обычно, когда кто-то спит в течение 40 дней или более, ему требуется шесть недель или больше, чтобы полностью освободиться от вентилятора, чтобы быть готовым даже начать ходить или стоять", - говорит Кулвант Дхадвал.
"Но некоторые из этих пациентов прогрессировали в течение недели, что мы обнаружили очень необычным, очень специфичным для этой болезни."
Другой проблемой в немедленном восстановлении после критической болезни с Ковид-19 является сильное воспаление.
Многие пациенты не могут справиться с дыхательной трубкой, введенной через рот, потому что гортань и область над голосовыми связками сильно опухают в рамках болезни. Это означает, что врачам часто приходилось выполнять трахеостомии, создавая отверстие в шее, чтобы получить доступ к трахее, чтобы удалить дыхательную трубку, которая соединяет патенты с вентилятором.
"Вы должны позаботиться о трахеостомии, это рана на шее", - объясняет Карл Вальдман, консультант по интенсивной терапии в Королевской больнице Berkshire в Рединге.
- Итак, это был долгий, медленный процесс, когда я снимал их с вентилятора. Это может занять у них неделю или две, а то и больше."
- Я был уже почти покойником."
И за каждым наблюдением скрывается человеческая история.
В конце апреля семье Авраама Раскина сообщили, что он вряд ли выживет. Но 12 июня он наконец покинул королевский лондонский госпиталь после более чем 50 дней интенсивной терапии, трахеостомии и месяца медикаментозной комы.
"Сам факт того, что я сейчас жив, - это чудо, - говорит он, - я был почти покойником."
По видеосвязи, устроенной медсестрами 18 мая, его семья увидела его лицо впервые с тех пор, как он был доставлен в больницу в начале апреля. Он не мог ничего сказать, но все же приподнял бровь.
После пробуждения Авраам некоторое время находился в сильном бреду. "Я говорил всякую чушь", - говорит он.
- Потом, когда я услышал, что говорю, мне показалось, что я сошел с ума или что-то в этом роде. Это не очень приятно."
Но сейчас он вернулся домой, все еще очень усталый, и следует основной программе упражнений, запланированной от него физиотерапевтом. При поддержке членов семьи он может подняться наверх, чтобы спать ночью.
"Некоторые люди действительно не могут больше ходить, когда они выходят из этого, - говорит он, - а некоторым требуются месяцы, чтобы восстановиться. Надеюсь, я не один из них."
Бред
Целых три четверти пациентов интенсивной терапии, которым необходима искусственная вентиляция легких, чтобы помочь им дышать, будут страдать от бреда. А наблюдения многих врачей позволяют предположить, что бред был особенно острым, а галлюцинации необычайно яркими для людей, которые попадают в критическом состоянии с Covid-19.
Бред может быть вызван самой инфекцией и лихорадками, которые ее сопровождают. Но это усиливается сильными седативными препаратами, которые должны использоваться, чтобы держать пациентов в комфорте, и тревожной средой интенсивной терапии, в которой они оказываются.
Пока пациенты находятся в коме, а после того, как они просыпаются и начинают отказываться от этих лекарств, они часто испытывают пугающие галлюцинации и цепляются за тревожные убеждения о том, что происходит.
"Делирий не имеет никакого сказочного качества", - говорит Дороти Уэйд, главный медицинский психолог в отделении интенсивной терапии больницы Университетского колледжа в Лондоне. "Пациенты всегда говорят:" это было совершенно реально - я просто жила в этой ужасающей альтернативной реальности.'"
Врачи считают, что химический дисбаланс побуждает мозг создавать свое собственное объяснение того, почему тело не может двигаться, а пациент не может говорить. Часто люди думают, что их похитили или пытали, или что они находятся в тюремной камере и вот-вот предстанут перед судом.
"Они склонны думать, что медсестры, врачи и весь персонал находятся в каком-то заговоре, - говорит Дороти Уэйд, - что все это часть заговора, чтобы заработать на них деньги, продавая их кровь или их органы."
Это означает, что психологи, такие как Доктор Уэйд, стараются вмешаться как можно раньше. Важно не спорить с бредящими пациентами, говорит она, а вместо этого попытаться дать им уверенность в том, что происходит на самом деле.
Саймон Фаррелл покинул больницу относительно быстро после того, как его сняли с ИВЛ, но он все еще помнит яркую природу бреда, который он испытал.
"Я помню, как Эллиот, мой младший сын, вошел в комнату в PPE", - говорит он. - Так вот, это было явно неправильно. Детей в палату не пускали. Больница была заперта изнутри. Но этого не случилось."
Однако в то время он считал, что это была абсолютная правда.
-Ты просто чувствуешь, что происходит, - говорит он. -А ведь было и кое-что похуже. Это было очень просто."Семья
Проблема борьбы с острым бредом, сопровождающим Covid-19, была усилена тем фактом, что члены семьи не могут быть у постели больного, когда пациенты пытаются вернуться к реальности. Тяжелобольные люди просыпаются в мире мигающих огней и машин, нарушенного сна и больничного персонала в полном PPE.
"Это оказывает огромное влияние на пациентов", - объясняет Кристина Уолтон, консультант по реабилитационной медицине в Королевской больнице Salford Royal Hospital в Большом Манчестере. -Они уже запутались, и это должно быть невероятно трудно."
"Если кто-то страдает энцефалитом (воспалением головного мозга), и у него есть проблемы с памятью или проблемами понимания, они не знают о том, как Ковид повлиял на мир, поэтому они не могут понять, почему нет посетителей."
И социальная изоляция, навязанная пандемией, также имеет последствия для друзей и семьи.
Ханна Фаррелл, жена Саймона, работает нейрофизиотерапевтом в больнице королевы Елизаветы в Бирмингеме, где он был пациентом. Она вспоминает, как однажды вечером, когда он все еще был в сильном бреду, позвонила знакомая медсестра и сказала, что ее голос по телефону может успокоить Саймона.
"По-видимому, это решило Саймона, но это определенно не решило меня", - говорит она. -Я не спала всю ночь, потому что Саймон совсем не был похож на Саймона."
"Для меня это было довольно огорчительно, и я уверен, что другие родственники сказали то же самое."
Долгосрочная проблема
Некоторые пациенты все еще могут быть в бреду через несколько недель после пробуждения.
И бред, говорит Кейт Тантам, наряду с другими пугающими ранними переживаниями, "является ключевым звеном для посттравматического стресса, тревоги и депрессии" среди людей, которые переживают свое время в ОИТ.
Примерно у одного из пяти человек, которые проходят через интенсивную терапию в обычное время, появляются симптомы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). И есть признаки того, что с пациентами Covid это число может быть значительно выше.
То же самое касается более общей тревоги и депрессии после выхода из больницы. Чрезвычайные обстоятельства пандемии Ковида и социальная изоляция, которая пришла с ней, вероятно, сделают ситуацию еще хуже.
Отсутствие обнадеживающего семейного присутствия, например, продолжает создавать дополнительные проблемы после освобождения пациентов из острых больничных палат в дома престарелых и реабилитационные центры. Больницы инвестировали в iPad, чтобы облегчить контакт, и семейные группы связи гарантируют, что видеовызовы происходят каждый день, но это не совсем то же самое.
Кристина Уолтон приводит в пример одного из своих пациентов, у которого была тяжелая Ковидная пневмония, а также почечная недостаточность и диализ.
Пациент провел несколько недель в критическом состоянии, и еще несколько в медицинском отделении, прежде чем его перевели в реабилитационное отделение с когнитивным дефицитом. Они уже три месяца не могут увидеться со своей семьей.
Как правило, в реабилитационном отделении персонал пытается персонализировать окружение пациента и поощрять его носить свою собственную одежду. Но ограничения, окружающие Covid, во многом предотвратили это.
And because family members are unable to visit, or speak to medical staff face-to-face, they often struggle to understand just how sick their relative has been.
"Нет посетителей в домах престарелых, нет посетителей в реабилитации в NHS или в независимом секторе", - говорит Кристина Уолтон.
"И даже после выхода из реабилитационного центра были ограничения, с которыми нам всем пришлось иметь дело, что делает более трудным посещение уязвимого человека в их собственном доме. Все это оказывает огромное психологическое воздействие."
Таким образом, NHS будет вынуждена готовиться к возможности новой волны пациентов с ПТСР, так же как она пытается справиться с отставанием психического здоровья (и других) случаев, которые были оставлены без внимания во время худшего из пандемии.
"Мы еще несколько месяцев не будем знать, насколько большой проблемой это станет", - говорит Дороти Уэйд.
"Начать с того, что люди очень рады выйти из больницы, особенно после такого длительного пребывания. Иногда им требуется довольно много времени, чтобы понять, что что-то все еще не совсем правильно."
Так бывает не всегда. Наряду с посттравматическим стрессом, врачи признают концепцию посттравматического роста и указывают на пациентов, которые выходят из критической помощи с новым взглядом на жизнь.
"Есть некоторые люди, которые-независимо от того, насколько трудно это было - оказываются в более позитивном настроении ума", - объясняет Джули Хайфилд, консультант-клинический психолог, базирующийся в отделениях интенсивной терапии в Кардиффе.
"Люди чувствуют, что это шанс, который они никогда не думали, что они будут иметь, и они полны решимости жить своей жизнью хорошо."
Саймон Фаррелл, безусловно, пытается сосредоточиться на позитиве, и он восстанавливается неделю за неделей. Но он признает, что это должно быть окрашено реализмом.
"Я думаю, что люди чувствуют, что если они становятся физически сильнее, то они умственно сильнее, и они в порядке. И это не всегда так. Эти два понятия не совпадают."
Физическое восстановление
Для многих людей физическое восстановление может стать самой большой проблемой,особенно если они провели несколько недель в реанимации.
"Ковид-это отвратительная, отвратительная болезнь, которая поражает каждую отдельную систему, которую вы имеете в шее", - говорит Кейт Тантам.
И иногда, когда люди просыпаются после четырех недель седации, как это сделали тысячи пациентов Covid-19, единственное, что они могут двигаться, - это их пальцы.
"Мы должны перестроить с ними все, - говорит она, - и научить их снова делать все физически-от того, чтобы быть в состоянии накормить себя или прикоснуться к вашим волосам, до того, чтобы быть в состоянии стоять и сидеть."
Длительный период восстановления не является необычным после интенсивной терапии, но многие пациенты Covid-19 испытывали особенно сильную усталость и истощение мышц. Они измучены-сидя в кресле в течение получаса может последовать четыре часа сна. А восстановление мышц требует времени.
"Если мы не дадим пациентам правильный уровень питательных веществ, они не будут восстанавливаться", - говорит Кейт Тантам.
Таким образом, диетологи должны играть важную роль, наряду с физиотерапевтами, речевыми и языковыми терапевтами и трудотерапевтами. Если вы только что пережили мультисистемную болезнь, которая поражает разные части тела по-разному, это само собой разумеется, что вам нужны различные формы помощи для восстановления.
Многие пациенты Covid вернутся к нормальной жизни относительно быстро. Но некоторые из них страдают почечной недостаточностью и могут потребовать постоянной почечной поддержки, в то время как другие должны будут быть направлены к кардиологам или могут развиться неврологические заболевания, которые требуют специализированной помощи.
Задача, говорит Карл Вальдман, "состоит в том, чтобы убедиться, что каждый получает то, что ему нужно, и что правильная поддержка может быть оказана в нужное время."
"Я думаю, что самое большое бремя будет лежать на сообществе, - утверждает Кристина Уолтон, - потому что у многих из этих пациентов будут довольно тонкие дефициты, которые станут очевидными только тогда, когда они начнут восстанавливаться физически, через недели и месяцы после возвращения домой."
Одышка
Наиболее распространенной физической проблемой для восстановления Covid-19 пациентов является одышка - и это может относиться к людям, которые имели умеренные, а также тяжелые симптомы заболевания.
"Для пациентов, которые выходят из больницы, - говорит Салли Сингх, - очевидно, что они задыхаются, потому что у них было респираторное заболевание. Их легкие временно повреждены, но они также декондиционированы, потому что они так долго лежали на больничной койке, что они стали довольно непригодными."
Это означает, что простые вещи, такие как подъем и спуск по лестнице, могут стать чрезвычайно сложными, особенно у пожилых пациентов.
Но одышка-это проблема, которая выходит далеко за рамки выживших после интенсивной терапии. И значительное меньшинство людей, которые были заражены коронавирусом, все еще пытаются избавиться от него.
-Я бы просто свалился в кучу."
Дженни Голдблатт, врач по инфекционным заболеваниям в Королевской бесплатной больнице, заболела Covid-19 в марте, и с тех пор она задержалась, возвращаясь волнами усталости, болей в груди и затрудненного дыхания.
В марте она провела пару дней в больнице, где ей дали немного дополнительного кислорода. Но только после возвращения домой у нее начались серьезные проблемы.
"Каждые 10 дней или около того я начинал чувствовать себя немного лучше, и я начинал ходить на более длинные прогулки", - говорит она. -Но тогда я бы свалилась в кучу и не могла бы встать с постели в течение недели."
It was a month after falling ill that she first managed to walk to the end of the road and back. A keen cyclist, her next goal is to cycle around the block.
"I can't imagine when I will be able to take my bike for a proper ride, and if I think about that too much it gets a bit depressing."
Jenny thinks she has cleared the virus, and she has "easily detectable" antibodies in her blood, but her body is continuing to react in unusual ways. Post-viral fatigue is not unique to Covid-19, but this is something more.
Дженни страдала от болей в груди и одышки; другие пациенты с затяжными симптомами сообщают о сильных головных болях или болях в животе. Через три месяца после того, как он заболел, о возвращении к работе или возобновлении нормальной жизни не может быть и речи.
-Я понемногу поправляюсь, - говорит она, - но не могу быть слишком амбициозной. Это расстраивает, чтобы быть на этих американских горках, совершенно не зная, сколько времени займет путешествие."
Проблемы
Предыдущий медицинский опыт с пневмонией предполагает, что это может занять месяцы, а в крайних случаях годы, для пациентов, чтобы вернуться туда, где они были раньше. С Covid-19 мы все еще находимся на ранней стадии цикла реабилитации и восстановления, и каждый пациент отличается.
- Честно говоря, мы еще не знаем, сколько времени это займет, - говорит Салли Сингх. "Люди исследуют это, как мы говорим-мониторинг рентгеновских снимков грудной клетки, симптомов и благополучия пациентов, чтобы помочь нам определить, какое лучшее вмешательство для поддержки этих людей может быть."
Проблема заключается в том, что предоставление реабилитационных услуг по всей стране может быть неоднородным, особенно для людей, выходящих из критического состояния. И NHS уже имеет дело с огромным отставанием от нековидных дел,которые были отложены.
"Огромная проблема, - говорит Кристина Уолтон, - будет заключаться в увеличении численности."
На пике вспышки приоритетной задачей было быстро вывести пациентов из острых больничных условий, чтобы освободить место для койки. Это означает, что во многих случаях реабилитационные оценки, которые обычно проводились бы в больнице, были бы проведены в общине или в доме престарелых или в неспециализированном реабилитационном учреждении.
"И я подозреваю, - добавляет Кристина Уолтон, - что многие пациенты, возможно, не были должным образом оценены свои потребности."
Карл Вальдман, который работает над улучшением реабилитации тяжелобольных пациентов уже более 25 лет, говорит, что одна из лучших аналогий, которые он может придумать, - это строительство ракеты и подготовка астронавта.
-Вы поднимаете их в космос, но вам также нужно подумать о том, где они приземлятся и что мы будем делать, когда они вернутся."
То же самое, говорит он, если вы подвергаете пациента сложностям интенсивной терапии.
-У нас были пациенты, которым после операции понадобилось семь специалистов, - говорит он, - и если у них не будет всех этих кусочков головоломки, то есть шанс, что они не выздоровеют так, как могли бы."
Важно подчеркнуть, что эти реабилитационные потребности не прекращаются после немедленного периода восстановления. Многие пациенты будут страдать от рубцевания легких-постоянного и часто истощающего состояния. Врачи также знают, что значительное число людей, которые были тяжело больны, страдали когнитивным дефицитом. В идеале они должны иметь скрининг для возвращения к вождению транспортного средства, а также для возвращения на работу.
"Реабилитация должна как бы раствориться в реальной жизни и вернуться в общество, - говорит Кристина Уолтон, - делая то, что вы делали раньше, заботясь о своей семье, зарабатывая доход, наслаждаясь досугом и физическими упражнениями."
-И именно это требует времени и опыта."
NHS и отдельные больницы, конечно, строят реабилитацию в своих планах восстановления Covid, но это система, которая была упущена из виду в течение многих лет. Эксперты в этой области надеются, несмотря на все давление, что Covid обеспечит стартовую площадку для изменений.
"Больницы очень хороши в лечении людей, делая что-то с кем-то, чтобы сделать их лучше", - говорит Кейт Тантам. "Но то, что они не всегда очень хорошо делают, - это приоритетность терапевтического и реабилитационного вклада впоследствии."
Другими словами, речь идет не только о выживании, но и о качестве жизни, связанном со здоровьем.
"Нет никакого смысла давать кому-то массовое пребывание в реанимации, если вы не пытаетесь вернуть их туда, где они хотят быть."
Дополнительная отчетность Оливер Барнс
Вы также можете быть заинтересованы в:
Когда вы говорите с врачами интенсивной терапии по всей Великобритании, истощенными после нескольких недель борьбы с разрушениями Covid-19, одна фраза появляется раз за разом: "мы никогда не видели ничего подобного раньше."
Они знали, что надвигается новая болезнь, и они ожидали, что ресурсы будут растянуты неизвестной респираторной инфекцией, которая впервые появилась в Китае в конце прошлого года.
И по мере того, как число случаев заболевания увеличивалось, врачи по всей Великобритании читали из первых рук отчеты коллег в Китае, а затем в Италии-в научных журналах и в социальных сетях - об интенсивности инфекции.
"Это было похоже на то, как мы пытались подготовиться к десантированию D-Day, - говорит Барбара Майлз, клинический директор отделения интенсивной терапии в Глазго Royal Infirmary, - с тремя неделями, чтобы подготовиться, и не очень много знаний о том, с чем мы столкнемся".
Но то, что прибыло в Великобританию, когда зима превратилась в весну, застало врасплох даже самых опытных специалистов реанимации