В статьях здесь и здесь я начал обзор современных достижений в психофармакологии. Это ни в коей мере не является научным исследованием и тем более не претендует на полный охват темы. Моя цель другая - сделать эту область знаний хотя бы чуть более ясной для больных, их близких и всех интересующихся. Ведь доверие к лечению укрепляет и усиливает его результаты. Поэтому я стараюсь писать максимально доступным языком и готов отвечать на возникающие вопросы читателей.
Внимание! Самолечение психотропными препаратами, в том числе - нейролептиками и антипсихотиками, ОЧЕНЬ ОПАСНО!!! Прием психофармакологических лекарств только по предписанию врача и указанной им схеме!!
Итак, речь сегодня пойдёт о нейролептиках и антипсихотиках. Почему - и, а не или? Разве это не одно и то же?
В принципе, да, одно и то же; и те, и другие купируют психозы, блокируя рецепторы дофамина в ЦНС. Различие же в терминологии в том (по мнению некоторых специалистов, с которыми я согласен), что нейролептики (далее НЛ) работают гораздо жёстче, чем антипсихотики (ещё их именуют атипичными антипсихотиками, ААП).
Но – по порядку.
До сих пор в сети можно найти советский учебный фильм про шизофрению, со страшным началом и счастливым концом. Человек в абсолютно невменяемом состоянии получает укол, засыпает. Смена кадра - и он уже просыпается, на вид здоровый. Голос за кадром объясняет, что все дело в избыточном дофамине. Заблокировали дофаминергическую систему, и вот оно, выздоровление.
А ведь именно так в начале 50-х и казалось!
Хлорпромазин (аминазин) был применен в психиатрии в 1952 г. и сразу получил широчайшее распространение. И совершенно понятно - почему: обычные уколы и даже таблетки купировали психотические приступы буквально на глазах. После сотен лет страха и бессилия перед психическими заболеваниями это было похоже на чудо. Причем лекарство, сегодня вызывающее серьезнейшие вопросы по поводу побочных явлений, на тот момент было супергуманным и суперэффективным. Ведь весь вопрос – что с чем сравнивать.
По сравнению с атипичными антипсихотиками аминазин груб и не избирателен. А по сравнению с холодными мокрыми обертываниями и смирительными рубашками? Впрочем, это мелочи. По настоящему жестокими были искусственно вызванная гипогликемическая кома, электросудорожная терапия без наркоза и релаксантов, лоботомия, наконец (см. мою статью здесь).
И, обратим внимание, все это в середине ХХ-го века делалось в клиниках из самых благих побуждений. Действительно, кома и ЭСТ иногда помогали избавиться от болезни. Видоизмененная, гуманизированная ЭСТ и сегодня используется в резистентных случаях. А в то время других способов борьбы с психозом просто не существовало.
Эйфория, однако, продлилась недолго.
Быстро выяснилось, что наука и медицина выявила, образно говоря, лишь верхушку айсберга. Нейролептики первого поколения не стали победителями шизофрении (к сожалению, про полную победу речь не идет и сегодня, при третьем по счету поколении лекарств). Почему – сейчас поговорим.
Выявились новые помехи на пути к победе.
Причина вот в чем: то, что так пугает непосвященных – собственно психоз, продуктивная или позитивная симптоматика – не самое страшное в шизофрении. Продуктивная – значит, привнесенная болезнью. Обычно это, может, и имевшиеся ранее мысли, чувства, ощущения, но усиленные, трансформированные или вообще привнесенные извне. Скажем, мы привыкли видеть реальность. А тут – галлюцинация. Привыкли слышать то, что можно услышать. А тут – голоса в голове. Продуктивная, позитивная симптоматика – это, конечно, нехорошо. Но вот как раз с ней обычно неплохо справлялись блокаторы дофаминовых рецепторов даже первого поколения.
Куда тяжелее пришлось врачам и пациентам со второй «частью» болезни – негативной симптоматикой, когда в результате болезни теряются, выпадают, те или иные психические функции. Потеря эмоционально- волевых качеств, когнитивных свойств. То, что называется на языке психиатров «дефектом». Это быстро или медленно, но достаточно неуклонно приводило к инвалидизации больного, страданиям его и его близких.
Постепенно появились новые данные. Оказывается, при болезни «избыток дофамина» действительно присутствовал в мезолимбической системе. В то время как в мезокортикальной системе имелся обратный эффект. А мы все под одну гребенку - блокаторами дофамина.
(На самом деле все еще намного сложнее. Я прошу прощения за слишком большие упрощения, но иначе в короткой статье осветить тему вообще не удастся. Буду стараться быть по возможности корректным).
Дальше - больше.
Оказывается, блокирование примерно 70% и более рецепторов убирает психотические эффекты. Но дает другие, побочные, нежелательные. Самая неприятная "побочка" бьет по мезокортикальному пути, нарушая связи префронтальной коры со средним мозгом и усиливая негативную симптоматику (т. е. , в конечном счете, "дефект").
Так же плохо, когда блокаторы попадают в нигростриарный путь, вызывая опасные осложнения - экстрапирамидный синдром, поздние дискинезии, - ведь дофамин "отвечает" не только за наши эмоции, но и за нашу двигательную систему. Еще одна проблема - "лекарственная " пролактинемия, тяжело переносимая пациентами.
Это только по дофамину. Но когда ученые сумели исследовать весь спектр воздействия нового чудо-лекарства, то ограничений к применению лишь добавилось: выявились также его сильное антихолинергическое и антигистаминное действие, а также влияние на альфа-адренорецепторы. То есть, стреляем в мишень, а по ходу можем разрушить тир.
Именно этим обстоятельством был вызван интенсивный поиск молекул препаратов второго поколения, атипичных антипсихотиков. Теперь их уже разрабатывали под отдельные, "селективные" мишени.
И теперь их не один препарат, как в 1952 г., и не два, как в 1953 г., а десятки. Молекулы стали настолько специализированы, что думающий доктор может очень точно подобрать препарат для каждого конкретного пациента, с учетом его индивидуальных особенностей.
Собственно антипсихотический эффект, конечно, остался у всех препаратов. Однако если у некоторых он мощный, "режущий", то есть ААП и со слабым действием, пригодным, например, для снятия тревоги.
У каждого ААП теперь имеется свое "супероружие". Но самое главное, что появились, наконец, молекулы, направленные против апатии, депрессии и даже - против ослабления когнитивных способностей. То есть, повторюсь, сегодняшние ААП убирают не только позитивную, но и негативную симптоматику. Из-за этого теперь их используют не только при лечении шизофрении или БАР, но и в резистентных депрессиях "нешизоидного" (простите за термин) свойства, и в тревожных расстройствах и т.д. Собственно, такая широкая палитра довольно узко направленных "инструментов" - это, наверное, и есть главное достижение психофармакологии последних десятилетий.
Хотел бы закончить на оптимистической ноте, но пока не получается. Постоянно наблюдаю и работаю, как психолог, с больными шизофренией и вижу то, о чем писал в более ранних статьях на канале: да, сегодня больные больше не беззащитны перед болезнью. Но и сегодня шизофрения не побеждена, как, скажем, черная оспа или тот же сифилис (от последнего теперь надо умудриться, чтоб помереть, а 200 лет назад это была очень частая причина смерти). Почему? Наверное, потому, что и у черной оспы, и у сифилиса имеется одна, конкретная причина болезни, ее возбудитель. В шизофрении, как и в депрессии, первые "простые" версии ( избыток дофамина и дефицит серотонина, соответственно) оказались лишь отчасти соответствующими действительности.
Что для настоящей победы нужно сделать?
От ученых ждем еще более глубокого проникновения в механизм (точнее, наверняка - механизмы) болезни. От фармакологов - еще более узконаправленных (и, наоборот, комплексно действующих на конкретно выбранные рецепторы) и безопасных ААП, теперь уже третьего поколения. Первые ласточки начали появляться (по крайней мере, их создатели так считают). Новые молекулы сегодня ищут не путем экспериментального перебора, а компьютерным дизайном, осознанным созданием, молекулярным конструированием на основе имеющихся представлений об их будущем функционировании).
Такие лекарства обладают заранее заложенными в них "лечебными" свойствами и гораздо более низкими, чем прежние, побочными. Это, в свою очередь, улучшает комплайенс, то есть, пациенты гораздо реже отказываются от лечения, чем в случае с прежними препаратами.
И я очень надеюсь, что еще при моей жизни шизофрения перестанет быть тяжелой болезнью.
Кому интересна наша тематика - подписывайтесь, ставьте лайки, задавайте вопросы. Так канал станет доступен бОльшему количеству людей. А интересующимся буду отвечать либо в комментарии, либо в личную почту. И да, дискуссии приветствуются.