Три кита принятия решений в медицине:
1. Научно обоснованные сведения
2. Клиническое мышление
3. Здравый смысл.
1. Без научного подхода мы получаем патофизиологические назначения в духе третьекурсника медицинского вуза "альбумин снижен - надо повысить", "сосуды сужены - надо расширить" и попытки нормализации всея параметров в человеке. Зачастую - в полном отрыве от клинической значимости и влияния на исходы.
Было бы замечательно, если бы патофизиологические умозаключения всегда работали на благо пациента. Но, к сожалению, организм человека - недоизученная и загадочная штука. Если мы не знаем, почему и как конкретный препарат сработает у конкретного человека (а мы этого никогда не знаем), то мы должны по крайней мере представлять, в каком проценте похожих случаев он обычно срабатывает. Клинические исследования дают нам ответы на эти вопросы.
2. Без клинического мышления врач остается совершенно беззащитным в ситуациях, вообще никак не покрытых научными сведениями (а их гораздо больше, чем нам кажется на первый взгляд). Из человека без клинического мышления, но с большим набором знаний получается "профессиональный пациент", который в вопросах исследований и здравого смысла может быть даже более подкован, чем лечащий врач, но упускает из виду совершенно базовые вещи (коллеги, смахиваем слезу, столько лет учились не зря :) ).
3. Без здравого смысла все еще интереснее. Представьте - есть профессор, который топит за доказательную медицину, обладает потрясающим опытом и клиническим мышлением, но при этом совершенно оторван от жизни. Пациенты тратят последние деньги на то, чтобы добраться к нему на прием, и он им рекомендует волшебный супермумаб. Но этот препарат не зарегистрирован в России, стоит сто тысяч миллионов, и вообще статья о том, что он эффективен, вышла только вчера. Профессор знает, что это лучший вариант, и закономерно предлагает его. Пациент получил бесполезное заключение, которое никак не улучшит его жизнь.
Я ни в коем случае не утверждаю, что информацию о чем-то потенциально более эффективном нужно скрывать от пациента. Человек быть осведомлен обо всех возможностях. Но он должен получить максимально полную и конкретную информацию о том, какой эффект он может получить, с какой вероятностью и в обмен на что. А не эмоционально окрашенный возглас вроде "это ваш последний шанс!". Что, если этот препарат - действительно лучший вариант, но не обещает чудесного исцеления, а продлевает жизнь на три месяца? И для его покупки надо продать квартиру и оставить свою семью без средств к существованию?
С этим утверждением перекликается немаловажный четвёртый кит. Две опции плюс-минус равноценны с позиций трех китов? Не знаете, что выбрать? Спросите пациента :)
Ситуаций, когда это возможно и уместно, более чем достаточно. Равноэффективные препараты с разным профилем токсичности (Что вас пугает больше - остеопороз или изменения эндометрия?), разные способы введения (таблетки постоянно или капельница раз в две недели?), и так далее.
На приемах в клинике пациенты сначала удивляются, когда я предлагаю им варианты на выбор. Это достаточно непривычно. Но я знаю, что человек, который сам сделал выбор, с большей вероятностью будет выполнять назначения. Ведь это он взял на себя ответственность и он сам решил, что ему больше подходит. А доктор просто включил клиническое мышление, почитал свежие статьи и пересказал это пациенту в доступной форме.
Озвучить пациенту варианты - значит, задать себе высокую профессиональную планку. Как минимум потому что врач должен быть осведомлен о плюсах и минусах предлагаемых вариантов, помнить процент осложнений в том или ином случае. Нужно уметь ответить на вопрос пациента "а вот если я не буду принимать эти таблетки, то что со мной произойдёт и с какой вероятностью?". И, прежде всего, самому задаваться этими же вопросами.