Расстройства пищевого поведения (РПП) — это распространенные в наше время заболевания, негативно влияющие на физическое и эмоциональное состояние пациентов, а также на членов их семей. Согласно статистике, РПП подвержены порядка 2–3% населения. Из них 80–90% случаев приходится на женский пол. Одна из типичных форм заболевания — нервная анорексия (НА).
Нервной анорексии подвержены порядка 0,3-1% женщин в возрасте от 15 до 40 лет. Причем не играет роли раса, культура или этническая принадлежность. Например, согласно проведенным в Европе исследованиям, заболеваемость НА составляет около 2–4%. Расстройство часто трансформируется в хроническую форму более чем у половины пациентов, причем наблюдается это даже после полной ремиссии.
В МКБ-10 нервная анорексия (F50.0) — это приводящее к преднамеренному снижению веса расстройство психики, вызываемое и поддерживаемое больным. Его характерной чертой является психопатологическая боязнь пациента ожирения и возникновения дряблой фигуры, переходящая в назойливую идею, обусловливающую самостоятельно становление пациентом низкого предела собственного веса. Как правило, заболевание сопровождается нарушением обмена веществ и эндокринными, а также функциональными расстройствами.
Причины анорексии
Медики выдвигают различные теории, способные объяснить возможные причины анорексии. На этом фоне среди многих медицинских специалистов устоялось мнение, что применяемые сегодня медикаментозные и психотерапевтические методики лечения не воздействуют на факторы, непосредственно отвечающие за появление и развитие у пациента этого расстройства. Потому что до сих пор неясно, каков точный механизм его появление. Стоит привести наиболее распространенные комбинации факторов, обуславливающих развитие нервной анорексии.
Внешние факторы
И по сей день медикам и не исключается влияние на формирование заболевания средств массовой информации, через которые навязчиво демонстрируется людям своеобразный эталон тела. Аналитиками этот феномен объясняется следующим образом: под влиянием массмедиа многими молодыми людьми «худая» модель тела принимается за эталон, а обилие такой информацией заставляет их безусловно ей доверять. И люди, по каким-либо причинам подверженные различным комплексам, через навязанную «идеальность» своей фигуры пытаются доказать другим (и себе) собственное превосходство. Также причины анорексии могут крыться в совершенном в отношении человека ранее сексуальном насилии или воспитания в семье, члены которой ранее страдали или страдают от избыточного веса.
Внутренние факторы
Основываясь на проведенных относительно недавно генетических мета-анализах, можно сделать вывод, что предрасположенность к нервной анорексии кроется в серотониновых генах человека. Ряд исследований также показал сходство на генетическом уровне нервной анорексии с соматическими и психическими (такими, как БАР) болезнями. Также выявлена общность генетического риска между НА и определенными фенотипами.
Изменения головного мозга
Исследований дали понять, что спровоцировать нервную анорексию могут аномалии в структуре ГМ. Проведенные методом воксельного анализа исследования показали изменение объема серого вещества (СВГМ) у пациентов с НА по сравнению с лицами из контрольной группы, не страдающими подобным расстройством. К примеру, Muhlau с коллегами обнаружил, что у подверженных нервной анорексии людей объем регионального СВГМ (расположенного с обеих сторон передней поясной извилины ГМ) на 1–5% меньше. Это существенно расходится с показателем низкого ИМТ.
Личностные факторы
В своеобразную группу риска первостепенно попадают люди, страдающие от детского ожирения, частой и беспричинной смены настроения, чрезмерной активности, лабильности личности, перфекционизма. Наиболее подвержены заболеваниям женщины. Также причины анорексии могут быть скрыты в низкой, колеблющейся самооценке, внешнем локусе контроля. Часто спусковым механизмом заболевания является подростковый период, ведь период полового созревания — это переходный этап как в психологическом, так и в физиологическом плане.
Симптомы и признаки анорексии
Начальные симптомы анорексии выражаются в следующем: пациент проявляет излишнюю озабоченность собственной внешностью, недоволен лишним весом или формой отдельных частей тела, причем его недовольство чисто субъективно. Пациент искаженно воспринимает собственное тело лишь периодически — причиной может стать плохое настроение, приступы тревоги, либо описанные выше внешние факторы.
Озабоченность собственным телом
Человек воспринимает собственное тело, основываясь на постигаемой извне оценочной информации: ее источниками могут быть друзья, родители, массмедиа, популярные личности. Оценки окружающих мог быть как прямыми (в виде комплиментов или обзывательств), так и косвенными (к примеру, проявление озабоченности проблемой избыточного веса среди группы лиц, к мнению которых больной прислушивается).
Интерес к диетам
Озаботившись собственным внешним видом и чувством неудовлетворенности от него, пациент пытается скорректировать кажущуюся ему проблему: прибегает к диетам и строго ограничивает потребляемые калории, практикует полное голодание, увеличивает физнагрузки, посещает тренинги, посвященные вопросам избыточного веса. Сформированную поведенческую детерминанту отличает выраженный компульсивный характер. В итоге все мысли, темы для бесед, и даже социальная деятельность больного затрагивают тематику диет и неудовлетворенность телом.
Необычное пищевое поведение
Пациентам с РПП характерна утрата контроля над собственным пищевым поведением: типичной ситуацией для них станет поглощение огромного количества калорий за разовый прием пищи, без последующей компенсации этого чистками или урезанием рациона. Именно в извращенном аппетите проявляются многие психические расстройства и РПП в частности. Некоторые страдающие анорексией пациенты хронически употребляют непригодные в пищу вещества: к примеру, для них вполне обычен обед туалетной бумагой при приступах голода.
Сниженный вес
Окружающие сразу замечают снижение веса человека. Особенно если ранее он страдал от лишнего веса, то похудение однозначно вызовет одобрение (пользуясь терминологией ТА, их называют «поглаживания»). Новое, более стройное, тело человека будут восхвалять, что повысит самооценку, принесет чувство удовлетворения. Но затем поведение больного стране девиантным, и окружающие с каждым разом будут проявлять больше беспокойства его зацикленности на фигуре.
Депрессия
Стабильно критически сниженная масса тела, сопровождаемая постоянным недоеданием, вызывают у пациентов депрессию, приводящую к снижению качества жизни. Это может вызвать вполне здоровую рефлексию, стать первым вестником частичного признания существующей проблемы.
Ангедония
Типичные симптомы анорексии — негативная реакция, связанная с первичными наградами (едой и сексом). Исследования показали, что у больных значительно увеличивается уровень ангедонии, особенно при острой фазе заболевания или выздоровления. Это только подтверждает предположение, что ангедония — характерная черта НА-симптоматики и зачастую независима от депрессии.
Диагностика анорексии
Диагностика анорексии основана на выявлении и сопоставлении следующих критериев по МКБ-10:
- снижение веса (для детей — уменьшение прибавки в весе) от 15% нормальных либо ожидаемых показателей для конкретного возраста или антропометрии;
- вызванное резким отказом от приема пищи или диетой с недостаточной калорийностью снижение веса;
- выраженное недовольство пациентами своим весом либо частями тела, непрекращающиеся размышления и обсуждения полноты, еды, принятие излишне низкого веса в качестве нормы;
- появление эндокринных нарушений, обусловленных расстройством гипоталамо-гипофиз-половых гормонов, что у женщин выражается аменореей (исключая случаи маточных кровотечений во время приема контрацептивов перорального типа), а у мужчин — снижением либидо и потенции.
Степень тяжести заболевания
Диагностика анорексии также учитывает такой фактор, как тяжесть расстройства: она рассчитывается, исходя из текущих значений индекса массы тела для взрослых и процентиля ИМТ для детей. При определении тяжести заболевания у взрослых необходимо руководствоваться установленными ВОЗ диапазонами, в отношении детей и подростков применяются соответствующие процентили ИМТ.
Диагностика анорексии допускает повышение уровня заболевания. Это необходимо для того, чтобы можно было отразить все клинические признаки анорексии, установить степень нетрудоспособности больного и необходимость наблюдения за ним:
- начальный: для него ИМТ>17 кг/м2;
- умеренный: с показателем ИМТ=16-16.99 кг/м2;
- тяжелый: при ИМТ=15-15.99 кг/м2;
- критический: когда ИМТ<5 кг/м2.
Стоит отметить, что не так давно аменорею удалили из критериев DSM-5. Теперь «соответствующие» новым критериям пациентки, у которых сохраняется менструальный цикл, показывают хорошие результаты с «несоответствующими» пациентами.
Проявления в период ремиссии
При полной ремиссии ни одни признаки анорексии не проявляются длительное время.
Методы лечения анорексии
Главным принципом, на котором основано лечение нервной анорексии — применяемый совмещенный междисциплинарный и комплексный подход, направленный на терапию последствий расстройства, включая соматические, диетологические и психологические.
Немедикаментозное лечение анорексии пациентов взрослой возрастной группы базируется на основном методе, предполагающем психотерапевтическое воздействие (когнитивную, телесно-ориентированную, поведенческую и прочие виды терапии). На начальной стадии терапии агедонию необходимо ставить первейшей целью, и устранять ее применением когнитивных поведенческих методик.
Транзакционно-аналитическое лечение
Лечение нервной анорексии всегда сопряжено с амбивалентностью в отношении выбранной терапии. Ведь основное опасение пациента заключается в том, что посторонние начнут его контролировать и заставят снова быть толстым, испытывать недостаток любви и внимания. В частности, если проводится лечение анорексии у ребенка, то необходимо донести до него, что над его проблемой будут работать сообща, сделают все, чтобы помочь жить свободной жизнью, а не постоянно пытаться удерживать себя в придуманных им же рамках.
Применение глубокой стимуляции мозга
Первичное исследование выявило, что лечение анорексии путем глубокой стимуляции мозга (с применением двустороннего метода, 130 Гц, 5–7 В) способствовало росту ИМТ у 3 пациентов из 6. Улучшения были сохранены и наблюдались на протяжении более 9 месяцев. Все подконтрольные пациенты показали увеличение ИМТ с 13,7 до 16,6 кг/м2. При вторичном исследовании было получено подтверждение данных результатов. Более того, лечение анорексии по этой методике позволило увеличить ИМТ с 13,8 до 17,3 кг/м2 спустя 12 месяцев к 14 наблюдаемых пациентов.
Учитывая снизившиеся показатели ХАМД (шкалы депрессии Гамильтона) и bdi (депрессии Бека), стоит отметить, что также происходит улучшение и симптомов депрессии, минимизируются проявления навязчивого поведения. В результате терапии снизился уровень Йель-Браун по Обсессивно-Компульсивной шкале Score, стала менее выраженной симптоматика расстройства, и произошло снижение ритуалов. Лечение анорексии с применением такой методики позволило увеличить качество жизни 3 пациентов из 6 спустя 6 месяцев после терапии.
Медикаментозное лечение
Невзирая на то, что в подавляющем большинстве случаев у обращающихся за медицинской помощью пациентов наблюдается депрессивная симптоматика, лечение анорексии с применением антидепрессантов не оказывает должного эффекта. Причина скрыта в том, что депрессия в данном случае является последствием заболевания и его негативного воздействия на организм, а не самостоятельным расстройством. И при наборе веса депрессивная симптоматика исчезает самостоятельно.
Руководствуясь данными международных исследований, стоит отметить, что лечение анорексии отличается эффективностью при назначении больным Оланзапина. На сегодня это наиболее перспективное медикаментозное средство, применяемое для терапии подобных расстройств. В плане борьбы с излишним весом Оланзапин показал наилучший результат относительно плацебо. Кроме того, антигистаминное воздействие устраняет беспокойство и проблемы сна.
Также лечение анорексии предусматривает назначение Арипипразола. Этот препарат является частичным антагонистом дофамина и эффективен в терапии НА. По статистике, порядка 75% пациентов, принимающих Арипипразол или Оланзапин, теряют озабоченность едой и сопровождающими ее ритуалами.
Прогноз по лечению
Данные логистического регрессионного анализа говорят, что есть 4 основных предиктора негативного результата диагностики:
- сниженный ИМТ при обращении;
- повышенный уровень зрелости (EDI) при обращении;
- повышенный возрастной уровень при обращении;
- профилактика расстройства обязана предусматривать трансдиагностический подход, выделять общие черты расстройств психики для подбора более эффективного метода профилактики заболеваний.
Булимистическая симптоматика относится к разряду негативных прогностических показателей. А дополненная депрессией, она затрудняет лечение анорексии и дает неутешительные прогнозы.
Профилактика
В комплекс профилактических мер входит работа с родными и близкими пациента, патронаж, проведение первичной диспансеризации, разработка и пропагандирование программ, направленных на популяризацию ЗОЖ и правильного питания. В этом случае эффективной оказывается дополнительная помощь со стороны диетологов и прочих специалистов в сфере здорового питания — это позволит выявить проблему излишнего веса и скорректировать его.
Статья создана при участии клиники Доктор САН
https://doctorsan.ru/