4. И еще немного полезных тестов
Для того, чтобы статья была максимально полезна, – в методическом смысле и любому читателю, - я приведу не только те тесты, что использовал в случае с Кристиной, но и некоторые другие.
Начать хотел бы с «Госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS», (авторы Zigmond A.S., Snaith R.P.), тоже скрининговой по сути, простой в использовании, разработанной для быстрого, хотя, может быть, и не очень точного, выявления проблемы.
Из-за простоты шкалы ею может воспользоваться практически любой человек, никакого специального образования не нужно. И если обнаружит что-то «неправильное» - то тут уже можно проконсультироваться у специалиста.
В ней всего по семь простых вопросов, отдельно в шкале тревоги, и отдельно – депрессии. При этом к каждому вопросу прилагается по четыре возможных ответа, оцениваемых в баллах от 0 до 3. Испытуемое лицо выбирает наиболее подходящие ему ответы, анализируя свои ощущения за последнюю неделю. После этого нужно просто механически подсчитать набранные баллы – снова отдельно в оценке депрессии и тревоги, хотя эти малокомфортные состояния очень часто совместно мешают человеку жить счастливо.
Если сумма баллов по каждому «направлению» не превышает 7 – то все нормально; от 8 до 10 баллов - возможна субклинически выраженная тревога или депрессия; и, наконец, если баллов 11 и более – то, возможно, мы имеем дело с уже клинически выраженной тревогой или депрессией.
Почему возможно - я объяснил выше; это упрощенная скрининговая шкала. Окончательный ответ о состоянии человека все равно даст только специалист. Но в том-то и дело, что страдающий депрессией или тревожным расстройством должен еще понять, что ему этот специалист необходим! И здесь госпитальная шкала HADS, на мой взгляд, незаменима.
Теперь почему я не использовал ее при знакомстве с Кристиной. Да потому что такое поверхностное изучение ее состояния уже было не нужно. Во-первых, я имел данные по шкале Хека-Хесса.
Во-вторых, передо мной она сидела лично. И когда установилось необходимое доверие, то, кроме психических проблем, возник такой поток соматических жалоб – у сильной, молодой, ранее серьезно увлекавшейся баскетболом девушки – что, конечно, понимание ее гипертревожности и депрессии появилось и без дополнительных тестов, тем более – скрининговых.
Наоборот, мне даже показалось, что Кристина несколько преувеличивает свои, реально имеющиеся, проблемы. Это не имеет никакого отношение ко лжи или симуляции. Просто когда человек вдоволь настрадался, он склонен к аггравации, утяжелению оценки своего состояния.
Отличие от симуляции – во-первых, в том, что проблема реально существует, а во-вторых, в том, что пациент не получает заранее намеченных дополнительных выгод от своего тяжкого состояния.
Хотя «подспудные» выгоды все же могут иметься: их еще именуют «вторичными выгодами». Упрощая, можно объяснить так: болезнь, конечно, никого не радует, но иногда избавляет пациента от чего-то, тоже неприятного, начиная от домашней работы и кончая необходимостью принятия каких-то серьезных решений. Наличие таких «вторичных выгод» может сильно усложнить работу психотерапевта.
И в тоже самое время у меня не было никаких сомнений, что проблемы Кристины имеют психологические корни, и что они достаточно серьезны.
В принципе, уточнить глубину депрессии и тревоги можно другими, более “глубокими” тестами, например – использовать шкалы Гамильтона HARS и HDRS, для оценки тревоги и депрессии соответственно. Здесь уже тесты выполняет врач или психолог, обращая внимание не только на “формальные” ответы пациента (например, жалуется ли он на что-то в ответ на вопрос или спонтанно; часто или редко), но и на его невербальные месседжи.
В случае Кристины, невербальных посланий было сколько угодно. Чуть задел больную тему – и затряслись руки, покраснело лицо, лоб становится даже не влажным, а мокрым, слезы быстро переходят в истерику.
Поэтому, для более глубокого понимания ситуации, когда между пациентом и психологом установилась атмосфера доверия, я попросил Кристину пройти большой, трудоемкий, но крайне информативный тест MMPI, Миннесотский многоаспектный личностный опросник. У нас он был адаптирован в 1960-х годах, мне нравится пользоваться разработкой Л.Н.Собчик (тест СМИЛ (9), 566 утверждений).
Вот на эти вопросы-утверждения и отвечала Кристина.
Затраты времени полностью окупились количеством и качеством полученной психологом информации.
Этот тест дополнительно хорош тем, что здесь исследуется и искренность ответов испытуемого лица, причем рассматривается как «умышленная» неправда, так и «непредумышленная».
Первые три шкалы таблицы результатов как раз посвящены оценке достоверности полученных экспериментальных данных.
Вот что выдал компьютер (см, также рисунок):
«Шкала L. Ложь. Ваш результат: 38.97 Т-баллов».
«Шкала F. Достоверность. Ваш результат: 91.2 Т-баллов».
«Шкала К. Коррекция. Ваш результат: 38.7 Т-баллов».
Набранные баллы, как мы видим, снабжены буквой Т, то есть, баллы не «сырые», полученные в результате прямой обработки ответов, а «приведенные» к некоему единому виду. При этом стремление к 50Т-баллов – это стремление к средней норме.
Значения в диапазоне от 45Т до 30Т и от 55Т до 70Т будем рассматривать, как некие акцентуации характера, мЕньшие или бОльшие. Вне этого диапазона можно говорить о сильных акцентуациях или даже патологиях. Точнее – можно предположить, поскольку тест – есть тест, испытуемое лицо может ошибаться, притворяться, играть роль, быть в кратковременном стрессе и т.д. Конечный ответ все равно за психологом или клиницистом, который работает с пациентом.
Переведем теперь все это на «общечеловеческий» язык (5).
Шкала L Ложь. Шкала, при высоких значениях, (70 Т и выше), вскроет умышленное желание приукрасить себя. Как видим, Кристина этим ни в малой степени не страдает, как и большинство умных пациентов с хорошим образованием, пришедших к психологу за помощью (напомню, что этот тест используют в самых разных ситуациях, в том числе, при приеме на работу, когда испытуемому лицу порой есть, что скрывать).
Шкала F. Достоверность. Вот здесь уже все гораздо сложнее. Если бы я не наблюдал своего доверителя, то просто засомневался бы в достоверности полученной в эксперименте информации. 91 Т-балл по этой шкале – реально много, чтобы усомниться в результатах теста.
Тем не менее, я счел их в значительной мере достоверными, именно потому, что уже наблюдал готовность Кристины к аггравации, непроизвольному утяжелению своего состояния. В (9) также считают «честными» пики по шкале F, если они сопровождаются подъемами по шкалам 6 и 8, тоже наблюдаемым в тесте Кристины.
За достоверность результатов также говорила форма графика по параметрам L, F и K – характерным “домиком”, “крышей вверх”. Так что ответы ее, несомненно, были искренними, хотя, возможно, несколько преувеличенными. Таким образом, я решил довериться полученному «характерологическому» профилю в целом, но быть критичным к «завышению» тяжести симптомов.
Шкала К. Коррекция. Это последняя из шкал, оценивающих достоверность полученных данных. Если здесь значения заметно повышены, то можно усомниться в откровенности испытуемого лица. В нашем случае такого не наблюдается. Наоборот, несколько сниженный показатель К при высоком F, как правило, отражает его откровенность и самокритичность.
Ну и, переходим теперь к основным шкалам, отражающим собственно характерологические особенности нашего пациента и, что самое важное, количественно эти особенности оценивающие. Вот что, вкратце, выдала программа:
«Шкала Hs 1 Сверхконтроль. Ваш результат: 93.69 Т-баллов. Повышение в пределах 70Т — показатель зажатости, сверхконтроля, повышенной ориентации на нормативность в качестве устойчивого свойства личности, проявляющегося избыточным вниманием к отклонениям от нормального функционирования своего организма.
Шкала D 2 Пессимистичность. Ваш результат: 98.2 Т-баллов. Выявляет это качество наряду с неудовлетворенностью и склонностью к волнениям. …показатели выше 70·Т выявляют депрессивное состояние.
Шкала Ну 3 Эмоциональная лабильность. Ваш результат: 93.4 Т-баллов. Высокая чувствительность к средовым воздействиям и неустойчивость эмоционального состояния, при более высоких баллах (выше 70 Т) - вплоть до истероидных, истерических или истероформных проявлений.
Шкала Pd 4 Импульсивность. Ваш результат: 90.68 Т-баллов. Выше 70 Т — импульсивное, плохо контролируемое поведение психопатических личностей возбудимого круга, а также в рамках психопатоподобного синдрома резидуально-органического или эндогенного происхождения.
Шкала Mf 5 мужественности-женственности. Ваш результат: 48.5 Т-баллов. Отражает степень соответствия полоролевого поведения и уровень сексуальной адаптированности.
Шкала Ра 6 Ригидность. Ваш результат: 115 Т-баллов. В норме отражает склонность к педантизму, соперничеству и застреванию на негативных переживаниях. Высокие показатели выявляют аффективную насыщенность переживаний, враждебность, склонность к паранойяльным реакциям. (Враждебности я не наблюдал, а вот с аффективной насыщенностью у Кристины действительно был явный перебор – прим. авт.).
Шкала Pt 7 Тревожность. Ваш результат: 86.56 Т-баллов. Выявляет повышенную боязливость, конституционально обусловленную тревожность, неуверенность, конформность, мнительность. Показатели выше 70Т отражают проблему выраженной психастенической акцентуации, преобладание тормозимых (гипостенических) черт, тревожное состояние в рамках невротических или неврозоподобных расстройств.
Шкала Sc 8 Индивидуалистичность. Ваш результат: 108.6 Т-баллов. Бывает повышенной у лиц неконформных, с выраженной независимостью суждений и поступков, нестандартным мышлением, что при высоких показателях проявляется как своеобразие интересов, непредсказуемость поступков,иррациональный подход к решению проблем, отрыв от реальности.
Шкала Ма 9 Оптимистичность. Ваш результат: 65.27 Т-баллов. Выявляет уровень оптимистичности и отражает стенический тип реагирования. Показатели, расположенные ниже 50Т настораживают в плане снижения жизнелюбивых тенденций и общей активности.
Шкала Si 0 Интроверсия. Ваш результат: 80 Т-баллов. Отражает уровень общительности, социальной вовлеченности личности. Обращенность преимущественно в мир субъективных переживаний (повышение до 70 Т) вплоть до замкнутости и аутичности (выше 70 Т)».
Вот сколько интересного!
Я выделил полужирным курсивом то, что реально многократно видел, наблюдая за Кристиной в клинических беседах.
Ну и дополнительные комментарии к сказанному компьютером.
Сначала общее замечание.
Пугающе высокие значения параметров я бы не оценивал слишком драматически, по уже описанным причинам. Да, проблема есть, и проблема серьезная, раз человек почти инвалидизирован: лишен нормального общения, ходит все время по разнопрофильным врачам и, будучи хорошим работником, никак не может удержаться ни на одной работе больше нескольких месяцев.
Но столь высокие баллы все же не подтверждались фактологически. Практически по всем параметрам.
Первая шкала свидетельствует об ипохондрии? Да, таковая, несомненно, имеется. Однако, кроме посещения разнопрофильных врачей, девушка, превозмогая себя, ходит по собеседованиям, ищет работу, заботится о родственниках, играет, в конце концов, в подвижные игры с племянницей, а совсем недавно серьезно занималась спортом. Она вовсе не целиком поглощена болячками, что можно было бы предположить по показателям.
Вообще, первые три шкалы вместе именуют невротической триадой. И мы ее последствия явственно видим. Однако, как говорили в известном анекдоте – «Ужас, конечно. Но не ужас-ужас!!!».
У меня вообще есть предположение, что вся Кристинина кривая, лежащая резко выше «нормы» (за исключением пятой шкалы), излишне «задрана» вверх именно из-за аггравационных мотивов пациента, измученного длительным психологическим и психосоматическим дискомфортом.
Теперь о том, что в результатах тревожило и полностью подтверждалось наблюдениями. Напрягали не только сами по себе высокие показатели в нормированных баллах, но и их сочетание. Например, все три «невротические», одновременно высокие шкалы, не сулят легких побед психологу. Сочетание высоких показателей 2 и 8 шкал увеличивает риск «плохой социальной приспосабливаемости» и «потери продуктивности» (9). Третья шкала добавляет остроты не только второй, но и шестой, а вот сочетание высоких шкал 4 и 7, наоборот, «легче поддается терапевтическому контролю» (9).
Тревожным было и сочетание показателей по 2 и 6 шкалам. Вот что говорится об этом в (9): «Депрессия и паранойя (2 и 6 шкалы – прим. авт.) возможны на ранней стадии психоза при одновременно повышенных других показателях. …Здесь тенденции к улучшению бывают редко».
И все же я надеялся на лучшее, так как личные наблюдения отнюдь не свидетельствовали о безнадежности положения.
Кстати, сразу отметим важный момент: названия одних и тех же шкал в разных интерпретациях не совпадают. Скажем, шкала 8 может быть названа показателем шизоидности, шизофреничности, аутичности, индивидуалистичности. Шкала 6 – паранойей, эпилептоидностью, ригидностью аффекта и т.д.
Это пошло от практики: работают с психически больными людьми – одни названия, со здоровыми – другие. Просто во втором случае исследуются не особенности болезни, а акцентуации характера. Пишу для того, чтобы желающие провести себе это исследование лишний раз не пугались, увидев «нехорошие» медицинские термины.
… На самом деле, серьезное исследование данных СМИЛ может занять не одну статью. Более того, из ответов на 566 вопросов можно получить еще бесчисленное множество данных, что сейчас и делают ученые по всему миру, дорабатывая, совершенствуя и модернизируя MMPI-методику.
Но для меня, как для практика, полученных результатов было вполне достаточно для начала психокоррекции пациента.
А пока – еще несколько цитат.
Из текста Кристины, прямое цитирование (стр. 9):
«… Последние два года я с трудом ездила на метро. Мне хватало одной-двух минут, чтобы начать задыхаться. Постоянно казалось, что в вагоне нет кислорода. Люди, стены давили на меня, резко бросало в жар – и я начинала снимать с себя шарф, куртку… Все оглядывались.
А ты мчишь в капсуле. Всем хорошо, а у меня (пот – прим. авт.) капает со лба, двигаюсь из последних сил к двери и считаю секунды.
… Я выживала в эти минуты. Ведь никуда (из вагона – прим. авт.) не денешься».
Из текста Кристины, прямое цитирование (стр.12):
«В семье, где царит любовь и понимание, никто не мог мне помочь. Попытки обнять или успокоить делали только хуже.
Страшно подумать, что чувствует мама, когда видит как ее «ребенок» (взрослый – прим. авт.), просыпаясь, плачет и не хочет жить…
Да, не хочется помощи!
Хочется исчезнуть!
… Конечно же, мне казалось, что у меня болит все: Душа, сердце, желудок – мозг выбирал самое тревожное и зацикливался на этом (а еще – бесконечные походы к терапевту, отоларингологу, кардиологу, гинекологу и т.д. – прим. авт.). Для всех врачей я здорова, а мне невыносимо плохо. Нет доверия ни миру, ни себе»
Продолжение см. в "Два взгляда на один невроз. Часть 4".
Сразу полностью статью можно прочитать в журнале "Человеческий капитал" №6, 2019. И еще: задавайте вопросы, многие страдают схожими заболеваниями, я постараюсь отвечать всем. С уважением,
Иосиф Гольман, клинический психолог.