Не каждый человек, обратившийся в поликлинику, знает, когда ему могут отказать в медпомощи, какие услуги оказываются бесплатно, а какие за деньги. Обеспечить права пациента
в медицинском учреждении, оперативно решить возникающие вопросы помогают страховые представители. Кто это такие, какими правами они наделены и какие проблемы помогут решить, поясняет адвокат Ольга АЛЕШИНА.
Менеджеры здоровья
Большинство из нас, обращаясь за медицинской помощью, взаимодействуют с врачом, что называется, один на один. И не всегда это происходит успешно: появляются проблемы при назначении госпитализации, вызывают сомнения поставленный диагноз
и назначенное лечение. Возникают вопросы по отказу в оказании медпомощи и требования оплатить услуги или обследования. В решении всех этих и многих других проблем на помощь придут страховые представители.
Страховые медицинские представители (страхпред, СМП) появились в 2016 году для обеспечения права граждан на качественную и безопасную медицинскую помощь, оказываемую бесплатно в рамках ОМС (ст. 4 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»).
С 2018 года институт страховых представителей заработал в полную силу. Суть его заключается в индивидуальном сопровождении застрахованного лица на всех этапах получения медпомощи.
Страховые представители — это прошедшие специальное обучение сотрудники страховой медицинской организации, которая выдает полис ОМС. Их задачи — активная помощь в организации лечения, консультации по всем вопросам оказания медпомощи, проведение экспертизы поставленных диагнозов и назначенного лечения, разрешение спорных ситуаций. СМП обеспечивают постоянную
и оперативную связь с пациентом по всем вопросам, связанным
с оказанием бесплатной медпомощи (пп «а» п. 2 Методических рекомендаций по организации работы страховых представителей медицинских организаций в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, утвержденных ФФОМС от 29.12.2017 №15410/30-2/и, далее — Методические рекомендации).
Когда к нему обращаться
Задача СМП — немедленная консультация и помощь по любым вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи по полису ОМС. Обращайтесь к страхпреду, если вам отказали в медпомощи,
не приняли на бесплатную госпитализацию с направлением врача или
в экстренной ситуации.
Когда пациенту предлагают оплатить какие-либо услуги или медикаменты, исследования или анализы, разобраться в обоснованности этих требований поможет СМП. Если вы долго ожидаете приема врача или проведения обследования, вам отказывают в ознакомлении с вашей медицинской картой, защитить ваши права поможет страхпред.
Можно и нужно обращаться к страховому представителю при возникновении любых вопросов по порядку и условиям оказания медицинской помощи. Также пациент вправе адресовать СМП претензии, возникшие к медицинскому персоналу.
Где и как его найти
Найти своего страхового представителя просто. Для этого достаточно позвонить по номеру телефона, указанному на полисе ОМС или на сайте страховой компании. В большинстве крупных страховых организаций работают круглосуточные многоканальные линии. На сайтах некоторых страховых организаций задать вопрос можно в онлайн-чатах.
Получить консультацию страхпреда можно и обратившись непосредственно в офис страховой компании. Также ищите специалистов в поликлинике. Как правило, они дежурят в определенные часы на специально организованных постах в регистратуре или фойе медицинских учреждений. Некоторые страховые компании устанавливают в поликлиниках бесплатные стационарные телефоны прямой связи со страховым представителем.
Важно! Страховые представители оказывают помощь бесплатно.
Консультацию можно получить у любого страхового представителя независимо от того, какой компанией вам выдан полис ОМС. Вам обязаны помочь даже в случае, если вы вообще не застрахованы. В этом случае СМП сориентирует по общим вопросам, связанным с получением полиса, расскажет о ваших правах на получение медицинской помощи. Также разъяснит, как получить консультацию в своей страховой компании, куда необходимо обратиться (п. 5 Методических рекомендаций).
Страхпреды бывают разные
Страховые представители — это не универсальные специалисты, все они разделены на три уровня, в зависимости от их функций.
Страховые представители 1-го уровня.
Специалисты контакт-центров, которые осуществляют устное консультирование граждан по вопросам ОМС (оформление полиса, прием у врача, госпитализация, вакцинация и прочие типовые проблемы). Информируют застрахованных о необходимости прохождения профилактических осмотров, диспансеризации, проводят опросы о качестве и доступности медпомощи в больницах (п. п. 16, 33 Методических рекомендаций по взаимодействию участников ОМС при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи, утвержденных ФФОМС от 25.06.2018 №6696/30-2/5564, далее — Рекомендации).
Страховые представители 2-го уровня.
Специалисты, организующие информирование и сопровождение пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи. СМП 2-го уровня призваны следить, чтобы диспансеризация и госпитализация проходили строго по утвержденным правилам. Страхпред контролирует
и прохождение необходимых обследований в полном объеме (п. п. 17, 57, 58, 80 Рекомендаций).
Страховые представители 3-го уровня.
Специалисты-эксперты, имеющие высшее медицинское образование
и стаж работы по специальности не менее пяти лет. Оказывают помощь
и консультирование в самых сложных случаях, при необходимости проводят экспертизу качества лечения. По ее результатам делают вывод, нарушены ли права пациента, принимают меры к устранению нарушений (п. п. 18, 61, 81, 84 Рекомендаций).
При необходимости получения помощи СМП более высокого уровня, страхпред контакт-центра или в поликлинике принимает соответствующее обращение. После его регистрации передает СМП соответствующего уровня. В случае возникновения претензий к работе страхпредов необходимо обращаться в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) (п. 39 Методических рекомендаций).
Ваш персональный менеджер здоровья
Для отдельных категорий пациентов страховой представитель оказывает индивидуальное информационное сопровождение. Оно предусмотрено при выявлении или наличии хронических, а также онкологических заболеваний (п. 18 Рекомендаций).
Важно! Индивидуальное сопровождение страхпреда возможно только с согласия пациента.
Страховой представитель будет контролировать сроки и обоснованность выдачи направлений на обследования онкологического больного. Проверит своевременность проведения биопсии, госпитализации, консультации онкологов.
После того как будет поставлен диагноз, страхпред осуществляет контроль за выбранной тактикой лечения пациента, проверяет обоснованность назначения конкретных препаратов. Для эффективности лечения требуется назначать современные медикаменты, исходя из результатов генетических исследований пациента. Многие врачи пренебрегают дорогостоящими обследованиями, по старинке назначают «проверенные», но порой неэффективные препараты. Страховой представитель проконтролирует весь процесс оказания медицинской помощи онкобольному и получения им качественного лечения.
Пациентам, имеющим хронические заболевания, страховой представитель своевременно напомнит о прохождении необходимых обследований и осмотров. Также СМП сообщит о возможности пройти диспансеризацию в соответствии с возрастом, расскажет, где и когда это можно сделать.