Перед тем, как Вы прочтете статью, хочу уточнить пару моментов:
1. Статья не моя, публикую только перевод, авторы статьи и литература в самом конце страницы
2. Некоторые предложения из перевода статьи убраны, так как они не актуальны для России и по сути, не имеют особой информационной ценности (информация от доступности некоторых анальгетиков в Корее).
Резюме
Обезболивание является важной частью стоматологической практики, и стоматологи часто назначают анальгетики для улучшения клинических результатов. Поэтому они должны быть осведомлены о фармакологических характеристиках анальгетиков, обычно используемых в стоматологии, и должны выбирать соответствующие анальгетики для лечения и предотвращения боли, связанной с воспалением или хирургическим вмешательством. В данной статье мы рассмотрим потенциальные преимущества и риски часто используемых в стоматологической практике анальгетиков и предложим поэтапный подход к купированию боли.
Таблица
Введение
Эффективное и безопасное обезболивание является основной целью в стоматологической практике. Купирование боли, связанной с зубными или периодонтальными заболеваниями, является основной причиной, по которой пациенты обращаются за помощью к стоматологам. Кроме того, многие стоматологические процедуры болезненны, и послеоперационная боль может сохраняться в течение нескольких дней. Поэтому стоматологи должны использовать соответствующие анальгетики для лечения и предотвращения боли, связанной с воспалением или хирургическим вмешательством.
В настоящее время доступны различные анальгетики. Их можно разделить на опиоидные и неопиоидные. Неопиоидные анальгетики включают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и ацетаминофен; НПВС дополнительно подразделяют на неселективные традиционные нестероидные противовоспалительные препараты (традиционные НПВС) и селективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ)-2 (Таблица 1).
Цель данного обзора состояла в том, чтобы описать соображения, касающиеся выбора среди анальгетиков для лечения острой и послеоперационной зубной боли. Такие препараты, как антидепрессанты и антиэпилептики также могут быть использованы для лечения симптомов некоторых хронических болевых состояний, но эти препараты не будут обсуждаться в этой статье.
Таблица 1. Классификация анальгетиков, применяемых в стоматологической практике
Опиоидные анальгетики
Стоматологи часто назначают опиоидные анальгетики, такие как гидрокодон, кодеин, оксикодон и трамадол, для лечения зубной боли. Однако опиоиды могут вызывать различные побочные эффекты, такие как тошнота и рвота, запор, задержка мочи, угнетение дыхания, седация, нарушение сна, зависимость и привыкание. В отличие от этого, неопиоидные анальгетики обычно имеют менее серьезные побочные эффекты, чем опиоидные анальгетики в терапевтических дозах. Хотя исторически считалось, что потенциал и эффективность неопиоидных анальгетиков ниже, чем у опиоидов, клинические исследования неоднократно показывали, что неопиоидные анальгетики, такие как ибупрофен, более эффективны, чем опиоиды, в подавлении послеоперационной зубной боли. Однако, если неопиоидные анальгетики не могут облегчить боль, опиоид может быть введен в сочетании с неопиоидными анальгетиками для обеспечения синергической анальгезии. Поэтому в стоматологической практике опиоидные анальгетики часто назначают не в одиночку, а в комбинации с ацетаминофеном или НПВС для усиления анальгетического эффекта.
НПВС
НПВС уменьшают выработку простагландинов, эффект, который приписывают к ингибированию ЦОГ. Классические НПВС ингибируют ЦОГ-1 и ЦОГ-2 в разной степени. Эти препараты обладают общими терапевтическими свойствами, включая противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее свойства, которые в основном обусловлены ингибированием ЦОГ-2, экспрессия которого индуцируется воспалением. Напротив, ингибирование ЦОГ-1, как правило, приводит к НПВС-индуцированной гастропатии, нефропатии и длительным кровотечениям.
Ацетаминофен аналогичным образом обладает анальгетической и жаропонижающей активностью за счет ингибирования ферментов ЦОГ, но технически он не классифицируется как НПВС, поскольку обладает лишь минимальной противовоспалительной активностью, хотя точный механизм его действия до сих пор неясен.
Ацетаминофен и классические НПВС
В настоящее время на рынке имеются следующие классические НПВС: аспирин, дифлунисал, ибупрофен, напроксен, Кетопрофен, флурбипрофен, индометацин, сулиндак, Этодолак, диклофенак, Кеторолак, Пироксикам, мефенамовая кислота и Набуметон.
Чтобы выбрать наиболее подходящие анальгетики для обезболивания, стоматологи должны учитывать как потенциальные выгоды, так и риски. С точки зрения анализа пользы-риска, основными препаратами выбора для купирования зубной боли являются ацетаминофен и ибупрофен.
Ацетаминофен (также известный как парацетамол) является одним из наиболее широко используемых анальгетических жаропонижающих средств и обладает минимальной противовоспалительной активностью. Несмотря на свою долгую историю как обезболивающее, механизм действия ацетаминофена до сих пор до конца не изучен.
Современное понимание заключается в том, что в то время как традиционные НПВС ингибируют активность фермента ЦОГ, ацетаминофен ингибирует активность пероксидазы при низких уровнях пероксида. Это пероксидзависимое ингибирование ЦОГ позволяет ацетаминофену действовать преимущественно в пределах центральной нервной системы без периферической противовоспалительной активности, так как уровень пероксида значительно выше в периферических воспалительных очагах, чем в головном мозге.
Из-за отсутствия ингибирующего действия на периферическую активность ЦОГ ацетаминофен с меньшей вероятностью, чем традиционные НПВС, индуцирует желудочно-кишечные и сердечно-сосудистые побочные эффекты и не увеличивает время кровотечения. В отличие от аспирина, ацетаминофен не увеличивает риск развития синдрома Рейе, который вызывает повреждение головного мозга и печени у детей, выздоравливающих после вирусной инфекции.
Ацетаминофен не имеет никаких примечательных ограничений для использования у беременных женщин. Ацетаминофен поэтому особенно подходит для пациентов, которые не переносят традиционные НПВС из-за их неблагоприятных эффектов, таких как повышенный риск развития язвенной болезни желудочно-кишечного тракта.
Однако ацетаминофен может вызвать серьезное повреждение печени, если избыточное количество его токсичного метаболита образуется в результате биотрансформации фазы I, вызванной системой печеночного цитохрома Р450.
Поэтому этот препарат не следует принимать сверх 4 г в день (недавно Управление по контролю за продуктами и лекарствами Соединенных Штатов предложило максимальную суточную дозу 3 г), и те, кто имеет серьезные заболевания печени или, кто регулярно и непрерывно потребляет большие объемы алкоголя, должны проявлять дополнительную осторожность.
Поскольку пациенты могут неосознанно принимать комбинированные препараты ацетаминофена, стоматологи должны быть уверены в том, что пациент не будет потреблять слишком много ацетаминофена при назначении препарата. Ацетаминофен используется для умеренной боли и может сочетаться с традиционными НПВС и/или опиоидными анальгетиками для повышения эффективности.
Ибупрофен очень эффективен для снятия слабой или умеренной боли и является одним из наиболее часто назначаемых стоматологами анальгетиков. Как правило, обезболивающее действие 200 мг ибупрофена аналогично или сильнее, чем у 500-1000 мг ацетаминофена. При слабой зубной боли рекомендуется от 200 мг до 400 мг ибупрофена каждые 4-6 часов. В этом диапазоне доз возможность ибупрофена вызывать неблагоприятные желудочно-кишечные, печеночные или сердечно-сосудистые эффекты относительно низка по сравнению с другими традиционными НПВС. Однако, если данная дозировка не обеспечивает достаточной анальгезии, доза может быть увеличена до 400 мг - 600 мг, чтобы усилить противоболевой эффект, и такое увеличение дозы сопровождается повышением риска желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых патологий.
Напроксен обладает большей длительностью и более сильным противовоспалительным действием, чем ибупрофен. Однако, несмотря на свои преимущества перед ибупрофеном, напроксен имеет более высокие риски побочных эффектов, таких как желудочно-кишечная токсичность. Таким образом, напроксен должен быть использован при боли, которая не снимается ибупрофеном. Риски желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых поражений, связанные с ацетаминофеном, ибупрофеном и напроксеном, сравниваются в таблице 2.
Таблица 2. Риски желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых поражений ингибиторов ацетаминофена, ибупрофена, напроксена и ингибиторов ЦОГ-2
Специфические соображения:
1) максимальная суточная доза ацетаминофена: 3-4 г для здоровых взрослых. Суточный лимит должен быть ниже для тех, кто регулярно употребляет алкоголь.
2) пациенты должны быть предупреждены, чтобы избежать сопутствующего использования других ацетаминофенсодержащих лекарственных средств.
3) Максимальная суточная доза ибупрофена: 3,2 г.
4) Максимальная суточная доза напроксена: 1,0 г.
5) Ибупрофен и напроксен могут подавлять антитромбоцитарный эффект аспирина.
6) для пациентов с высоким риском развития желудочно-кишечных заболеваний слизисто-защитные средства желудка могут вводиться совместно с ибупрофеном или напроксеном. В качестве альтернативы этим пациентам могут быть назначены ингибиторы ацетаминофена или ЦОГ-2.
7) использование анальгетиков перед операцией более эффективно, чем использование после операции для получения анальгезии, когда ожидается послеоперационная боль
Примечания
Author Contributions:
Conceptualization: Jeong Taeg Seo.
Formal analysis: Sung-Jin Kim, Jeong Taeg Seo.
Investigation: Sung-Jin Kim, Jeong Taeg Seo.
Methodology: Sung-Jin Kim, Jeong Taeg Seo.
Project administration: Jeong Taeg Seo.
Writing - original draft: Jeong Taeg Seo.
Writing - review & editing: Sung-Jin Kim.
Conflict of Interest:No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Ссылки на литературу
1. Colloca L, Ludman T, Bouhassira D, Baron R, Dickenson AH, Yarnitsky D, et al. Neuropathic pain. Nat Rev Dis Primers 2017;3:17002.
2. Moore PA, Hersh EV. Analgesic therapy in dentistry: from a letter to the editor to an evidence-base review. Dent Clin North Am 2019;63:35–44.
3. Ong CK, Seymour RA. An evidence-based update of the use of analgesics in dentistry. Periodontol 2000 2008;46:143–164.
4. Ghanem CI, Pérez MJ, Manautou JE, Mottino AD. Acetaminophen from liver to brain: new insights into drug pharmacological action and toxicity. Pharmacol Res 2016;109:119–131.
5. Moore PA, Hersh EV. Combining ibuprofen and acetaminophen for acute pain management after third-molar extractions: translating clinical research to dental practice. J Am Dent Assoc 2013;144:898–908.
6. Pozzi A, Gallelli L. Pain management for dentists: the role of ibuprofen. Ann Stomatol (Roma) 2011;2:3–24.
7. Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration. Bhala N, Emberson J, Merhi A, Abramson S, Arber N, et al. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet 2013;382:769–779.
8. Brennan MT, Wynn RL, Miller CS. Aspirin and bleeding in dentistry: an update and recommendations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;104:316–323.
9. Becker DE. Pain management: part 1: managing acute and postoperative dental pain. Anesth Prog 2010;57:67–79.
10. Tacconelli S, Bruno A, Grande R, Ballerini P, Patrignani P. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and cardiovascular safety - translating pharmacological data into clinical readouts. Expert Opin Drug Saf 2017;16:791–807.
11. Catella-Lawson F, Reilly MP, Kapoor SC, Cucchiara AJ, DeMarco S, Tournier B, et al. Cyclooxygenase inhibitors and the antiplatelet effects of aspirin. N Engl J Med 2001;345:1809–1817.
12. MacDonald TM, Wei L. Effect of ibuprofen on cardioprotective effect of aspirin. Lancet 2003;361:573–574.
13. Marnett LJ. The COXIB experience: a look in the rearview mirror. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2009;49:265–290.
14. Fletcher MC, Spera JF. Management of acute postoperative pain after oral surgery. Dent Clin North Am 2012;56:95–111.