Клинический случай:
Пациентка Р, 47 лет, в анамнезе 2 перелома , менструация регулярная, но более скудная, чем год назад, из анамнеза жизни: у матери- в возрасте 72 лет перелом шейки бедра, около 6 мес назад проводилась денситометрия: выявлена остеопения, уровень кальция крови- в пределах нормы, паратгормон на верхнем уровне нормы, при определении витамина Д: показатель 17(при норме от 30 до 100 нмоль/л), это исследование проводилось 6 мес назад, сторонний доктор назначает адекватное лечение 5000 МЕ/день, контроль витамина Д через 2 мес: показатель 16!, сторонний доктор увеличивает дозу до 8000 МЕ/день, через 3 мес показатель 17! То есть при лечении ( а стоит отметить, что принимались и водные растворы и масляные), не было никакой положительной динамики.
Пациентка пришла ко мне с вопросом: что с ней не так и почему витамин Д так странно(а по-другому и не скажешь) себя ведет.
При активном сборе анамнеза , я запилась за мысль, что и у матери были проблемы с минеральной плотностью костей(перелом у матери так же наблюдался) , пациентка отправлена на генетический анализ рецепторов к витамину Д. Исследуемый полиморфизм: A-3731G (Cdx2). Название гена: VDR (Рецептор витамина D / vitamin D (1,25- dihydroxyvitamin D3) receptor)
А теперь немного научных фактов: важную роль в прогрессировании остеопороза играют нарушения в метаболизме и снижении чувствительности к витамину D. Вместе с COL1A1 гену VDR принадлежит ключевая роль в остеогенезе и минеральном обмене(то есть процессах поддержания на должном уровне минеральной плотности костной ткани). В ряде исследований от 2016-2018г показана ассоциация изменения гена VDR с возникновением переломов. Ген VDR кодирует ядерный гормональный рецептор витамина D3.
Этот рецептор также функционирует в качестве рецепторов для вторичной желчной кислоты – литохолевой кислоты. Рецептор регулирует целый ряд других метаболических путей, например, тех которые участвуют в иммунном ответе и раке. Мутации в этом гене как раз и связаны с невосприимчивостью к любым формам витамина Д. Витамин D-рецепторы локализуются и активны в кишечнике, щитовидной железе и почках и играют жизненно важную функцию в гомеостазе кальция. Наследственные мутации в гене VDR приводят к рахиту, который характеризуется мышечной слабостью, отставанием в росте, деформацией костей и вторичным гиперпаратиреозом. Человеческий ген, кодирующий рецептор витамина D локализован на хромосоме 12q12-q14.
В результате у пациентки была выявлена гетерозиготная форма мутации, то есть , даже если бы она принимала по целому пузырьку капсул витамина Д в день, уровень бы никак не поднимался, так как не было правильной формы рецептора, чтобы этот витамин связать и далее метаболизировать.
В лечении была применена уже другая форма витамина Д, которой не нужно проходить через скрепление с рецептором.
Поэтому, если у вас есть сомнения, что как-то витамин Д «неправильно себя ведет» или есть следующие факторы:
- остеопороз в семейном анамнезе;
- частые переломы костей;
- выявление предрасположенности к рахиту;
- гиперпаратироидизм в анамнезе у пациента или у близких родственников(повышение или длительное пребывание уровня паратгормона на высоконормальных уровнях);
- нужно просто сдать генетический анализ на рецепторы к витамину Д и обратиться к эндокринологу за правильным лечением.