Неопределенность в отношении того, является ли сам вирус ведущим участником патогенеза - или реакция иммунной системы человека - которая в конечном итоге поражает органы пациента, затрудняет врачам определение наилучшего способа лечения пациентов, которые находятся в критическом состоянии от коронавируса.
Клинические данные свидетельствуют о том, что иммунная система играет роль в развитии тяжелых последствий инфекции и смерти людей, зараженных новым коронавирусом, и это стимулировало толчок к таким методам лечения, как стероидный противовоспалительные средства, которые сдерживают этот иммунный ответ. Но некоторые из этих методов лечения в целом действуют на подавление иммунной системы, вызывая опасения, что они действительно могут подорвать способность организма контролировать вирусную инфекцию.
«Я больше всего боюсь, что это доведено до крайности, когда люди используют все, что у них есть, чтобы отключить иммунный ответ больного», - говорит Дэниел Чен, иммунолог и главный врач IGM Biosciences в Маунтин-Вью, Калифорния. , «Вы не можете разрушить иммунную систему в то время, когда она борется с инфекцией, это может привести к ухудшению состояния и даже смерти пациента».
Гонка за лечением.
Поскольку пациенты с коронавирусом наводняют больницы по всему миру, врачи пробираются сквозь потоки неполных данных и протоколов лечения, которые не прошли рецензирование, пытаются найти способы помочь своим пациентам и поделиться опытом в социальных сетях. Некоторые врачи пробуют коктейли из бездоказательных методов лечения в отчаянной попытке спасти жизни.
Некоторые из самых ранних анализов пациентов с коронавирусом в Китае показали, что это может быть не только вирус, который разрушает легкие и убивает; скорее, чрезмерный иммунный ответ может также нанести серьезный ущерб или вызвать смерть. У некоторых людей, которые были критически больны с COVID-19, были высокие уровни белков крови, названных цитокинами, некоторые из которых могут увеличить иммунные ответы. Они включают в себя небольшой, но мощный сигнальный белок, называемый интерлейкин-6 (IL-6). IL-6 - призыв к оружию для некоторых компонентов иммунной системы, включая клетки, называемые макрофагами. Макрофаги способствуют воспалению и могут повредить нормальные клетки легких. Высвобождение этих цитокинов, известное как цитокиновый шторм, также может происходить с другими вирусами, такими как ВИЧ.
Таким образом, "идеальной пулей" будет лекарство, которое блокирует активность IL-6 и уменьшает поступление макрофагов в легкие. Такие лекарства, известные как ингибиторы IL-6, уже существуют для лечения ревматоидного артрита и других заболеваний. Один препарат под названием Actemra (тоцилизумаб), изготовленный швейцарской фармацевтической фирмой Roche, был одобрен в Китае для лечения пациентов с коронавирусом, и исследователи во всем мире яростно работают над его проверкой и другими препаратами этого типа.
Иммунные проблемы.
Но во всем мире не хватает препаратов этой группы, и многие клиницисты обращаются к стероидам, которые более широко ослабляют иммунную систему, говорит Джеймс Галли, иммуноонколог из Национального института рака в Бетесде, штат Мэриленд. Ингибиторы IL-6 могут подавлять только те иммунные ответы, которые регулируются IL-6, позволяя другим иммунным реакциям, которые могут помочь организму бороться с COVID-19, продолжать. Но стероиды и некоторые другие методы лечения, которые действуют более широко, могут значительно снизить способность организма бороться с инфекцией в целом. Эти препараты будут подавлять не только макрофаги, но также и иммунные клетки, называемые CD4 T-клетками, которые имеют решающее значение для инициации иммунных реакций, а также CD8 T-клетки, которые являются антивирусными ассасинами организма, способными уничтожать инфицированные клетки с большей точностью, чем макрофаги. «Когда все становится действительно плохо, они бросают стероиды», - говорит Галли. «Я немного беспокоюсь о том, что будет с некоторыми тяжелыми пациентами».
Чен отмечает, что, хотя уровни ИЛ-6 высоки у некоторых остро больных пациентов, вирусная нагрузка также высока, что свидетельствует о том, что организм все еще борется с активной вирусной инфекцией. «Вы должны предположить, что существует постоянный противовирусный иммунный ответ, который важен для этих пациентов», - говорит он. Если это так, то уменьшение CD4 и CD8 T-клеток может подорвать этот ответ.
Стероиды и другие иммунодепрессанты уже тестируются на коронавирус в клинических испытаниях. В марте британские исследователи начали исследование RECOVERY, рандомизированное клиническое исследование, в котором будут оцениваться стероид дексаметазон и другие возможные способы лечения COVID-19. Это беспокоит ревматолога Джессику Мэнсон из Университетского госпиталя в Лондоне. Данные предыдущих вспышек, вызванных родственными коронавирусами, позволяют предположить, что стероиды приносят мало пользы и могут даже отсрочить время, необходимое пациентам, чтобы избавиться от вируса, говорит она. И исследование RECOVERY требует предоставления лечения до того, как пациенты станут критически больными и не имеют другого выхода.
Но Питер Хорби, который изучает инфекционные заболевания в Оксфордском университете в Великобритании и является лидером исследования RECOVERY, отмечает, что в исследовании будут использоваться относительно низкие дозы стероидов. «Более высокие дозы обычно не рекомендуются, но присяжные находятся на более низких дозах», - говорит он. «И многие органы власти, в том числе Всемирная организация здравоохранения, рекомендуют провести испытание».
Комбинированная терапия.
Сочетание ущерба от вируса и иммунной реакция на него это не редкость, говорит Рафи Ахмед, вирусный иммунолог из Университета Эмори в Атланте, штат Джорджия. По его словам, последствия «hit-and-run» вирусов, таких как норовирус, от которых люди заболевают практически сразу после заражения, более вероятны из-за самого вируса. В отличие от людей, зараженных вирусами, такими как коронавирус, симптомы не проявляются в течение нескольких дней после заражения. К тому времени сопутствующее повреждение от иммунного ответа часто способствует болезни.
«Очень трудно проанализировать, какой процент из этого вызван самим вирусом, а какой процент является иммунным ответом», - говорит Ахмед. «Но это почти всегда комбинация двух причин».
В отсутствие ответа Ахмед надеется, что исследователи придут к комбинированной терапии, такой как ингибитор IL-6, который не полностью подавляет иммунную систему, в сочетании с противовирусным препаратом, который непосредственно воздействует на вирус. Другие лекарства, которые нацелены на иммунную систему, также тестируются, в том числе одно, называемое анакинрой, которое нацелено на сигнальный белок, называемый IL-1, и может обеспечить способ снижения специфических иммунных ответов без нарушения CD4 и CD8 Т-клеток, говорит Чен.
Но Бэйли говорит, что учитывая широкое использование стероидов для лечения людей с коронавирусом, важно собирать данные о практике. И хотя он также обеспокоен по поводу подавления иммунных реакций у пациентов с коронавирусом, он отмечает, что все еще возможно, что эта практика могла бы принести некоторую пользу. «Единственное, что нужно сделать, это использовать их в контексте рандомизированного клинического испытания», - говорит он. «Нет другого способа узнать, работает ли лечение».
Источник - ссылка.