Многие алкоголики, к сожалению, страдают от пограничного расстройства личности или определённой степени психопатии. Это значит, что у них есть проблемы с поддержанием близких отношений с другими; они то эмоционально отдаляются, то становятся назойливо зависимыми от других; и/или они ненадёжны, потому что их совесть (Сверх-Я, нравственная регуляция) неинтегрирована в личности.
Этот распространённый тип алкоголиков, вероятно, сильно повлиял на изначальное возникновение "Анонимных Алкоголиков" и, на взгляд экспертов, остаётся тем типом зависимых от алкоголя личностей, для которых АА наиболее успешно действует.
Учитывая, что лишь небольшой процент людей, вступающих в АА, поддерживает трезвость в должной мере - дифференциальный психологический диагноз становится ещё более важен для отбора тех, кого можно лечить без помещения в стационар.
Алкоголики с Дисфункциональной Совестью
Некоторые алкоголики - ненадёжные, нечестные, имеют слабое понятие о порядочности и практически не испытывают стыда или вины. Другими словами, они относятся к диагностической категории "психопатия" или "антисоциальное/диссоциальное расстройство личности".
Члены семьи могут вынудить их пойти на курс детоксикации, но вообще они не задерживаются на лечении. Они склонны продолжать выпивать и употреблять другие наркотики. Некоторое число таких зависимых совершает мелкие правонарушения (или иногда серьёзные преступления) и в какой-то момент окажется за решёткой. Эти пациенты - одни из наименее излечимых среди всех алкоголиков.
"Шизоголики"(т.е. Алкоголики, также Страдающие от Шизофрении)
Другой трудно поддающийся лечению тип алкоголиков - больные шизофренией люди, которые пьют, чтобы получить облегчение от бредовой и галлюцинаторной активности психики. Их трудно лечить, потому что они настолько параноидальны, что редко могут развить достаточно доверительное отношения со специалистом или персоналом клиники.
Если шизофрению получилось установить, то есть шанс, что её симптомы можно лечить при помощи нейролептиков, но пациенты должны дать согласие принимать эти препараты. Часто в таких случаях шизофрения сосуществует с психопатическими чертами (т.е. одновременно бредовое и /или дезорганизованное мышление, разрывы с реальностью и отказ функций совести). Клинический прогноз таких пациентов обычно мрачный.
Нарциссичные Алкоголики с Действующей Совестью
Этих пациентов иногда называют "пара-пограничными", в основном они страдают от нарциссических проблем и обладают очень сильной и иногда ригидной совестью.
Люди с рабочей совестью в основном исполняют обещанное, так что таких пациентов можно детоксицировать амбулаторно, пока на сеансах терапии их типичные нарциссические защитные операции прорабатываются. Эти психзащитные манёвры включают обесценивание, примитивную идеализацию (покрывающую глубинное ощущение неполноценности и ненависти к себе), реакционные образования против враждебности ("слишком любезные"), проекции и проективное обвинение, а также эмоциональную дистанцию.
Если у пациента такого типа достаточно развиты когнитивные функции абстракции и интеграции, то нарциссичный алкоголик может получить пользу через понимание перечисленных механизмов. Как только их отдаляющиеся склонности прояснены, терапевт может постепенно вводить в работу некоторые "отношенческие" элементы терапии, чтобы помочь с развитием "защищённой организованной привязанности".
Одолеваемые Виной (Невротические) Алкоголики
Самые успешные в терапии алкоголики - люди, употребляющие, чтобы избавиться от чувства вины. Рассмотрим следующий клинический случай (публикуется с согласия и сохранением конфиденциальности).
Денис, мужчина с алкоголизмом, каждый сеанс начинал с фразы в стиле "Я знаю, что до сих пор слишком много пью". Мы постепенно пришли к пониманию, что выпивкой он наказывал себя, чтобы облегчить вину, связанную с несколькими людьми, которых он любил - включая его мать, отца и младшего брата.
В случае Дениса детоксикация могла быть успешной лишь после того, как он решил перестать себя карать в результате понимания того, почему он испытывал столько вины. Чувство вины уходило корнями в тот эпизод, когда младший брат Дениса был убит на его глаза. Они оба шли из школы, перебегали дорогу между машинами, и брата ударила одна из них.
Денис наконец увидел, с моей помощью, что его вина по поводу этого несчастного случая была своего рода реакцией на возникавшее ранее желание избавиться от брата (или того, чтобы тот не рождался). Впрочем, на момент гибели у них с братом не было серьёзного соперничества и они были близкими друзьями.
В общем, в конце концов Денис согласился, что ему не нужно наказание (так как преступления не было). Он дал согласие на курс детоксикации от алкоголя (в то время он выпивал около 6 литров пива за ночь ежедневно), хотя он озвучивал рационализации о том, что его выпивка не мешает ему в работе. Детокс-программа заняла у него несколько недель при поддержке бензодиазепинами, которые назначал психиатр.
Примерно год спустя Денис сорвался после спора со своей женой, но у него получилось очиститься снова. После занятий психотерапией он в итоге смог получить пользу, перестав наказывать себя, став ближе со своей семьёй и начав обращаться с собой более человечно. У него также вышло найти для себя новые способы получать удовольствия, которые были несколько подавлены на протяжении всех лет, что он был зациклен на выпивке.
Злоупотребление Алкоголем по Социальным Мотивам
Алкоголем нередко злоупотребляют женщины в социальных ситуациях, когда испытывают нужду в любовных переживаниях и половой активности, но также стыдятся этих желаний. В таких случаях они могут выпивать как для избавления от стыда, так и для способствования агрессивному преследованию сексуального удовлетворения.
В забавном эпизоде 3-го сезона британского комедийного сериала "Coupling" нам показывают, как герои Салли и Патрик припоминают один и тот же случай, когда Салли была пьяна и они целовались. Алкоголь поспособствовал или тому, что она стала "сексуальной хищной", или "отчаянно беспомощной", в зависимости от того, чьим воспоминаниям довериться.
Подростки зачастую используют алкоголь, чтобы "быть в теме". Они символически связывают алкоголь со взрослостью, отчасти из-за возраста легального его употребления.
Интересно, что в Германии, где на момент создания статьи возраст разрешения употреблять алкоголь составляет 14 лет - подростки могут напиваться, но делают это без атмосферы "нелегальности", которая присутствует в странах с более поздним возрастом разрешения.
То есть выпивка менее "привлекательна" за счёт этого факта в качестве бунтарской активности, и один-два инцидента серьёзного опьянения не подразумевают нарушения функции совести (поступать незаконно), как это может быть в странах с порогом в возрасте 18-21 года, например.
Работа с подростками, которые много выпивают, включает в себя достижение ими понимания, что они символически ассоциируют выпивку со зрелостью, сексуальной удалью и бунтом против авторитета власти, которая в основном представлена родителями. Иногда они также могут отождествляться с родителями-алкоголиками (так наказывая себя в порядке избегания вины по поводу злости на тех).
Алкоголь для Облегчения Эмоциональной Боли
Ещё одна группа алкоголиков - люди, которые выпивают на почве депрессивных переживаний (горе, вина, отчаяние и т.п.), пытаясь избавиться от болезненных эмоций. Рассмотрим другой случай из клинической практики.
Лидия, женщина 37 лет с двумя маленькими детьми, потратила значительное время, рассказывая мне о своих ужасных отношениях с мужем, из-за которых была подавлена эмоционально. Он почти не бывал дома, путешествовал по рабочим делам и, когда всё же оказывался дома, уделял мало внимания и ей, и детям.
Её пассивность, на которую я ей указал, облегчала её чувство вины; она, таким образом, испытывала трудности в предъявлении мужу своей неудовлетворённости, так как считала это чем-то деструктивным, враждебным и "нелегитимным" в браке.
Спустя время Лидия призналась, что выпивала "немного вина" по ночам. Оказалось, что её муж был "занят" каждую ночь, почти до рассвета оставаясь в своей "мужской пещере". Эти "немного вина" оказались 1-2 бутылками; она уже была зависимой от алкоголя.
Её алкогольная аддикция началась в качестве средства ослабления депрессивных чувств и фрустрации - вместе с пассивностью, реакционным образованием, подавлением и просто избеганием. Вскоре она прекратила посещать сеансы со мной, чтобы заняться супружеской терапией.
На мой взгляд, если бы она не использовала алкоголь как защитное средство и, может быть, была бы способна поговорить со своим мужем ранее, не испытывая чрезмерной вины насчёт своей злости - это могло бы помочь ей решить свои проблемы быстрее.
Заключение
Таким образом, в рамках лечения алкогольной зависимости мы чаще всего встречаемся с необходимостью провести курс детоксикации (для которого обычно требуется согласие пациента), но иногда его можно проводить амбулаторно - если человек показывает достаточно зрелое этическое функционирование и способности к самоконтролю.
Кроме этого, важно учитывать сопутствующий или нижележащий диагноз, на фоне которого развилась аддикция. Прежде всего, необходимо установить регистр или уровень базовой психопатологии: психотические, пограничные и невротические пациенты требуют специфического подхода, который решает характерные центральные трудности при их состоянии.
Пациенты-психопаты (антисоциальное расстройство личности) имеют неблагоприятный прогноз, и в большинстве случаев результативное лечение (как зависимости, так и патологии характера) невозможно.
Различные "универсальные" программы (вроде АА, SMART Recovery или современных КБТ-моделей лечения аддикций) бывают эффективны, когда отвечают особым потребностям конкретной группы пациентов. К сожалению, навык определения этих потребностей редко преподают в рамках обучающих курсов, но бывают счастливые исключения.
В остальном, предпочтительно обращаться к экспертам в области психотерапии при зависимости, которые приобрели необходимые умения и понимание процесса в опыте реальной практики.